Outlive: The Science and Art of Longevity

К сожалению, та же проблема, с которой я столкнулся в ординатуре, существует и сегодня: слишком много раковых опухолей обнаруживается слишком поздно, после того как они выросли и распространились через метастазы. Очень немногие методы лечения работают против этих прогрессирующих видов рака; в большинстве случаев, за исключением тех немногих видов рака, которые реагируют на иммунотерапию, лучшее, на что мы можем надеяться, - это немного отсрочить смерть. Десятилетняя выживаемость для пациентов с метастатическим раком сейчас практически такая же, как и пятьдесят лет назад: нулевая. Мы должны делать больше, чем надеяться на новые методы лечения.

Когда рак обнаруживается на ранней стадии, на стадии I, показатели выживаемости резко возрастают. Отчасти это объясняется простой математикой: рак на ранних стадиях состоит из меньшего количества раковых клеток с меньшим количеством мутаций, а значит, он более уязвим для лечения теми препаратами, которые у нас есть, включая некоторые иммунотерапевтические средства. Я бы сказал, что ранняя диагностика - это наша лучшая надежда на радикальное снижение смертности от рака.

Это утверждение имеет интуитивный смысл, но его подтверждает даже беглый взгляд на данные, сравнивающие успешность лечения конкретных видов рака в метастатическом и адъювантном (т. е. послеоперационном) периодах. Давайте сначала рассмотрим рак толстой кишки. Пациента с метастатическим раком толстой кишки, то есть раком, распространившимся за пределы толстой кишки и прилегающих лимфатических узлов в другую часть тела, например в печень, обычно лечат комбинацией из трех препаратов, известной как схема FOLFOX. При таком лечении медиана выживаемости составляет около 31,5 месяца, то есть примерно половина пациентов живет дольше этого срока, а половина - нет. Независимо от этого, практически никто из этих пациентов не останется в живых через десять лет. Если пациент перенес успешную операцию по поводу рака толстой кишки III стадии, что означает, что весь рак был удален и не было видимого распространения в отдаленные органы, то последующее лечение заключается в применении точно такой же схемы лечения FOLFOX. Но при таком сценарии 78,5 процента этих пациентов проживут еще шесть лет - более чем в два раза дольше, чем медиана выживаемости пациентов с метастатическим раком - , а 67 процентов из них будут живы и через десять лет после операции. Это впечатляющая разница.

Чем же это объясняется? Разница связана с общим бременем раковых клеток у каждого пациента. При прогрессирующем, метастатическом раке в лечении нуждаются десятки, если не сотни миллиардов раковых клеток. При менее распространенном раке, несомненно, остаются миллионы, если не миллиарды, раковых клеток, избежавших скальпеля хирурга, но их количество гораздо меньше, а значит, в них меньше мутаций и, следовательно, меньше устойчивость к лечению.

Аналогичная история и с пациентами с раком молочной железы. Пациентки с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы могут рассчитывать на медиану выживаемости чуть менее пяти лет при стандартном лечении, состоящем из трех химиотерапевтических препаратов. Но если у нашей пациентки опухоль меньшего размера (< 3 см), локализованная, HER2+, удаленная хирургическим путем, а также адъювантное лечение всего двумя химиопрепаратами, у нее будет 93-процентный шанс прожить еще как минимум семь лет без болезни. Чем меньше общая опухолевая нагрузка на пациента, тем эффективнее наши препараты и тем выше шансы пациента на выживание. Опять же, как и в случае с иммунотерапией, это игра цифр: чем меньше раковых клеток, тем выше вероятность успеха.

Проблема в том, что мы до сих пор не умеем выявлять рак на ранних стадиях. Из десятков различных видов рака у нас есть согласованные и надежные методы скрининга только пяти: легких (для курильщиков), молочной железы, простаты, толстой кишки и шейки матки. Несмотря на это, основные рекомендации отмахиваются от некоторых видов раннего скрининга, таких как маммография у женщин и анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) у мужчин. Отчасти это связано со стоимостью, а отчасти - с риском ложноположительных результатов, которые могут привести к ненужному или даже опасному лечению (что повлечет за собой дополнительные расходы). Оба вопроса актуальны, но давайте оставим в стороне вопрос стоимости и сосредоточимся на проблеме ложноположительных результатов.

Медицина 2.0 говорит, что, поскольку некоторые тесты дают значительные ложноположительные результаты, мы не должны проводить их большинству людей и точка. Но если мы наденем очки "Медицины 3.0", то увидим все по-другому: эти тесты потенциально полезны, и это почти все, что у нас есть. Как же сделать их более полезными и точными?