Наталья Бехтерева – какой мы ее знали

Наталья Петровна – прежде всего личность. Рядом с тем местом, где она обычно сидела на советах, сейчас ее портрет. И не только у меня создается впечатление, что Наталья Петровна думает и работает вместе с нами. Кажется, что она формировала своего собеседника, придавая ему высокий статус и одновременно четко очерчивая границы. Поэтому воспоминания о Наталье Петровне «обречены» быть лишь весьма ограниченным субъективным фрагментом. Все вспоминают глаза – в них большая гипнотическая сила, но если речь шла о новом, перспективном, научном направлении, то эта сила не подавляла, а помогала.

Наталья Петровна имела разносторонние интересы. Пристальное внимание могли привлекать новый фильм, театральная постановка, художественная выставка. «Недавно был показ фильма Абуладзе „Покаяние”. Обязательно посмотрите».

Некоторым слово «нейроиммунология» напоминало гибрид слона и ежа. Можно ли так назвать новое научное подразделение в Институте? Два академика имеют возражения. Решили попробовать. Много воды утекло с тех пор, многое удалось сделать. В то же время пожелания Натальи Петровны уделять больше внимания исследованиям взаимодействия психики в норме и при патологии с иммунной системой до настоящего времени серьезно не продвинулись. Один из ближайших учеников Натальи Петровны рассказывал, что она не была согласна с планом его работ, но и не препятствовала их осуществлению. Она доверяла Специалисту. Вспоминаются слова Натальи Петровны, сказанные мне на одном торжественном заседании: «Сделано много. Рада, если вам нравятся полученные вами результаты». Внимательно рассматривая в галерее один из поздних автопортретов Рембрандта, я вспомнил философскую глубину проблемы самооценки и замечание Натальи Петровны.

Примерно двадцать лет назад на ученом совете Института мозга человека рассматривался вопрос о целесообразности проведения научных исследований в области рассеянного склероза. После моего краткого доклада некоторые выступавшие говорили о малой перспективности этого направления. Тогда еще не была создана патогенетическая терапия РС, его диагностика затруднялась отсутствием магниторезонансной томографии. Ученый совет принял решение дать возможность поработать. За двадцать лет произошел фактический переворот в представлениях о рассеянном склерозе. Малый кирпичик в построенное здание положили и наши результаты.

Оценку повреждения ЦНС при рассеянном склерозе как типичной модели нейроиммунологического патологического процесса мы проводили параллельно с применением как клинических неврологических, так и радиологических (нейровизуализационных – МРТ, МРС, ПЭТ) и иммунологических методов. Существенный вклад в представление о патогенезе рассеянного склероза вносит изучение роли метаболических нарушений в ЦНС в формировании клинической картины заболевания. У более чем 100 пациентов с различными типами течения рассеянного склероза нами проведены анализ регионарных изменений скорости метаболизма глюкозы (СМГ) в сером веществе головного мозга и сопоставление выявленных изменений с неврологической картиной заболевания, у многих пациентов проводилось динамическое наблюдение. Показано, что существует прямая взаимосвязь между снижением регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и длительностью и тяжестью рассеянного склероза. Установлено, что при прогрессирующих типах течения заболевания имеют место существенно более распространенные изменения регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, что свидетельствует о более выраженном вовлечении в патологический процесс коры и подкоркового серого вещества головного мозга.

Расширено представление о патогенезе рассеянного склероза (РС). Ранее наличие неврологических и когнитивных нарушений связывали только с очаговыми поражениями белого вещества головного мозга. Нами получены данные о важном значении диффузных нарушений белого вещества, а также определенных зон серого вещества головного мозга. Обнаружена определенная последовательность изменений регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания. Происходит расширение зон гипометаболизма с последующим возникновением зон компенсаторного гиперметаболизма. Установлено, что когнитивные нарушения у больных РС определяются наличием очагов демиелинизации, расположенных преимущественно в доминантном полушарии головного мозга. Спектр когнитивных нарушений определяется наличием и локализацией активных очагов демиелинизации.

Разработан новый метод объективной оценки двигательных нарушений при рассеянном склерозе. При сопоставлении данных исследования неврологического статуса пациентов с РС с данными педографии установлено, что для пациентов с РС характерны коррелирующие с неврологической симптоматикой изменения походки: сниженное плантарное давление в области двух-трех плюсневых головок стопы коррелирует с уровнем спастики; слабая нагрузка пяточной области коррелирует с мозжечковыми нарушениями. Ранее для оценки эффективности новых препаратов и реабилитационных мероприятий использовались методы грубой оценки, не отражающие тонких механизмов двигательных нарушений. Данная методика используется для количественной характеристики степени двигательных нарушений, их характера и динамики. Полученные результаты позволяют создать базу для принципиально новых способов лечения РС, которые разрабатываются нами в рамках международного сотрудничества.

Наталья Петровна всегда с энтузиазмом относилась к различным формам общения с коллегами-исследователями – специалистами и врачами. В этом году мы будем проводить семнадцатую по счету Всероссийскую конференцию «Нейроиммунология». К сожалению, без Натальи Петровны. В работе многих конференций она принимала непосредственное участие, сохранились видеозаписи некоторых ее выступлений. Хотя во время подготовки программы Наталья Петровна говорила, что не считает себя специалистом-нейроиммунологом и поэтому не уверена в необходимости своего пространного выступления. Да, иной раз значительным препятствием была высокая и крутая лестница, но те слова, мимоходом брошенное мнение, пожелание, помимо, но не вопреки воле Натальи Петровны, рождали новое видение проблемы.

Некоторые всероссийские конференции по нейроиммунологии и рассеянному склерозу шли при широком международном участии, и зарубежные коллеги просили о встрече и беседе с Натальей Петровной. Многие письма, инициативы, обращения специалистов нашего профиля, касающиеся диагностики и лечения или нового международного научного исследовательского проекта, приходили ко мне от Натальи Петровны с пожеланием помочь, разобраться, принять участие.

Шесть лет назад родилась идея создать новый рецензируемый научный Всероссийский журнал, посвященный проблемам рассеянного склероза и нейроиммунологии. За плечами у нас тогда было проведение более десяти научных конференций, в том числе в европейском и международном форматах. Если не считать главных специалистов Санкт-Петербурга и Москвы – академика А. А. Скоромца, профессора И. А. Завалишина, профессора А. Н. Бойко, первой эту идею одобрила Наталья Петровна. Когда журнал начал издаваться, говорила: «Или делайте хорошо, или вообще не делайте».

Вот текст напутственного слова Натальи Петровны, опубликованный в первом номере журнала «Нейроиммунология»:

«Современной тенденцией в развитии наук является, с одной стороны, все большее взаимодействие иногда, казалось бы, даже не смежных направлений и, таким образом, расширение понимания предмета, раскрытие глобальных закономерностей и, с другой стороны – углубление в тончайшие механизмы неживого и живого вещества. Оба этих направления присутствуют в современной нейроиммунологии в полном соответствии с ее задачами и клинической востребованностью. Основной, но не исчерпывающий, спектр интересов вновь открывающегося журнала, расширяющий горизонты нейроиммунологии, представлен на титульной странице. Интересам важнейшего показателя – рейтинга журнала – должны соответствовать методическая современность публикуемых работ и в то же время их практическая ценность. Необходимость такого журнала подтверждается заполненностью его портфеля на ближайшее – и не самое ближайшее – время. Выход нового журнала – всегда праздник. Рекомендуя журнал научным работникам и врачам, редколлегия полна естественного оптимизма, вполне, однако, отдавая себе отчет, что только взаимодействие с аудиторией определит реальное будущее нового журнала. В добрый путь, “Нейроиммунология”!»

Помогая советами и предложениями, Наталья Петровна очень требовательно подходила к качеству представляемого материала, особенно фундаментального характера.

Незабываемые воспоминания оставляют торжественные и юбилейные события, посвященные Наталье Петровне. Это было всегда очень красиво, по-особенному торжественно и в то же время живо и занимательно.

Конечно, за время научной, административной, общественной работы Наталья Петровна со многими не соглашалась. Меня в свое время поразил один случай. Ближайший сотрудник Натальи Петровны должен был уйти на другую работу, говорили, что она им недовольна. Через несколько лет обсуждаются кандидатуры на вакантную должность заместителя по науке одного научно-исследовательского института. Я принимал участие в этом обсуждении. Наталья Петровна попросила рассмотреть его кандидатуру. Много лет сотрудник успешно и плодотворно проработал на этой должности. Как мне кажется, вокруг Натальи Петровны была некая аура абсолютной позитивности.

На научных конференциях или же выполняя административные поручения Натальи Петровны, мне приходилось наблюдать, как высоко оценивали научные достижения и с какой глубокой личной симпатией относились к ней коллеги по директорскому корпусу – академик Г. Н. Крыжановский, Р. И. Сепиашвили, В. А. Миняев, Н. В. Корнилов, Т. В. Перадзе, академик Н. П. Напалков, П. В. Рамзаев.

Многие специалисты удивлялись увлеченности Натальи Петровны метафизическими и этическими проблемами. Мне кажется, все происходило из-за того, что она понимала недостаточность рационального подхода для объяснения отношений между людьми и, в частности, между врачом и больным.

«Не навреди!» Эту заповедь Наталья Петровна повторяла чаще других. Все знавшие ее клиницисты говорили, что Наталья Петровна – врач от Бога. Созданная Натальей Петровной и ее научной школой наука – нейрофизиология человека – принципиально отличалась от экспериментальных наук бережным отношением к пациенту, то есть этическими аспектами. Наталья Петровна всегда говорила о проведении исследований у пациентов (но не экспериментов!).

В век создания принципиально новых технологий диагностики и лечения дальнейшее развитие теоретических и прикладных дисциплин будет зависеть от решения этических вопросов.

Этические проблемы занимают важное место в методологии клинических исследований лекарственных средств. Каждое такое исследование имеет два уровня этических обязательств. С одной стороны, это обязательства перед пациентом (защита прав участников исследования, в том числе уязвимых), с другой – обязательства перед обществом (обеспечение создания лучшего метода лечения в настоящее время и в будущем). Поиск новых методов лечения, новых лекарственных форм происходил всегда. Однако высокая цель поиска нового метода или препарата для лечения не может оправдать неэтичные способы или средства ее достижения. Результаты клинических исследований лекарственных средств, полученные с нарушением этических прав субъектов исследования, не могут быть использованы для принятия решения о выпуске нового лекарственного препарата.

В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Но в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей подчеркнуто, что во всех случаях ответственность за пациента несет врач, но не сам пациент, несмотря на данное им информированное согласие.

Каким образом возникают новые научные идеи, новые направления работы? Через полгода после того как я начал работать заместителем директора НИИЭМ по научной работе, Наталья Петровна предложила мне отчитаться о своей научной работе, рассказать о планах. Отчет шел в довольно нетрадиционной форме. По инициативе и от имени Натальи Петровны я пригласил ведущих специалистов в своей области, в основном из других организаций, с предложением обсудить план совместной работы. Нелегко было соответствовать уровню собравшихся.

Вообще, многие важные вопросы нередко решались в необычной обстановке – например, в машине. Стиль такого быстрого и концентрированного обсуждения был характерен и для других научных лидеров. Так, после выступления на Президиуме Академии медицинских наук в конце восьмидесятых ко мне подошел академик Александр Николаевич Коновалов:

– Имею полчаса в машине. Прошу прокомментировать возможные неудачи некоторых нейрохирургических операций в условиях развития послеоперационного иммунодефицита.

Сам характер и направленность задаваемых вопросов подчас дают больше, чем предлагаемый ответ.