Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Но являются ли эти эффекты, связанные больше с условиями эксперимента, чем с действием тестируемого препарата, обоснованными медицинскими доказательствами? Если вы верите в то, что вам помогает лечение, не имеющее очевидного научного объяснения, и вам действительно становится лучше, что скажет на это хороший врач, не враждебный к неопределенности? Вероятно, он не станет возражать! Мы не понимаем многого, что оказывает целительное действие. Долгое время врачи прописывали, а пациенты принимали мегатонны аспирина, не зная, что он сдерживает образование простаноидов — биохимических веществ, ответственных за возникновение боли и воспаления. Когда это выяснилось, врачи начали рекомендовать аспирин уже со знанием дела, но его эффективность от этого не повысилась.

Хороший доктор считает себя ученым от медицины, то есть увереннее всего чувствует себя, принимая решения, основанные на убедительных, подтвержденных экспериментально доказательствах. Но он не перестает учиться и никогда не прекращает задавать вопрос «почему?». Он осознает, что из человеческого опыта можно извлечь важные уроки. Есть две сферы, в которых он внимательно присматривается к прагматическим доказательствам: восточная традиционная медицина и результаты повседневной практики, сопоставленные с результатами клинических испытаний.

Методы восточной традиционной медицины используются на протяжении столетий миллионами людей, которые верят в их эффективность, даже если сознание европейца с трудом воспринимает объяснение их действенности. Опирающиеся на науку врачи считают, что, прежде чем вводить их в одобренный руководством здравоохранения профессиональный медицинский инструментарий, любые такие практики должны быть проверены в ходе тщательно разработанных клинических исследований. Это общее правило. При всем при том врач, не чуждый неопределенности, знает, что даже качественные клинические испытания, продемонстрировавшие отрицательный результат, в некоторых обстоятельствах не исключают возможности терапевтического эффекта. Допустим, вы применяете какое-то народное средство, не получившее признания официальной медицины, и уверены, что вам в результате становится лучше. Если это безвредно и не входит в противоречие с вашим основным лечением, хороший врач, скорее всего, не будет вам мешать. Таким образом вы начнете видеть целительную силу неопределенности. Иногда понимание врача, что он чего-то не знает наверняка, оказывается весьма благотворным.

Вторая сфера, где возникают проблемы с прагматическими доказательствами, — различие между испытуемыми в рандомизированных проспективных клинических исследованиях и пациентами, наблюдаемыми в реальной медицинской практике. Сам факт, что план клинического эксперимента требует сфокусироваться на определенном заболевании, чтобы минимизировать любые сторонние симптомы, означает, что люди, принимающие участие в исследовании, отличаются от пациентов поликлиник, предъявляющих многочисленные жалобы на здоровье.

Осознание этой проблемы породило новую область прагматических клинических исследований[86]. Замысел прост — протестировать терапию в реальных условиях, на пациентах, которые имеют сопутствующие заболевания, способные повлиять на результат. В такие испытания включается буквально любой человек с изучаемым заболеванием, независимо от того, каким еще недугам он подвержен. Вопрос в том, совпадут ли результаты испытания на тщательно отобранных участниках с результатами наблюдений среди обычных больных, встречающихся в повседневной медицинской практике? Если нет, то прагматический исследователь может сделать вывод, что данные, полученные в итоге первого исследования, интересны, но бессмысленны в применении к более сложным пациентам, которые приходят на прием к врачу.

Мы всерьез подозреваем, что доктора Иоаннидиса при одной лишь мысли о подобных изысканиях может хватить инфаркт. Как интерпретировать данные? Какой статистический подход можно применить в такой ситуации? Доктор Иоаннидис вовсе бы не удивился, если бы эксперименты в клинике не увенчались статистически значимыми результатами, о которых заявили организаторы строго научного испытания. Хороший врач идет в ногу с прагматическими исследованиями, но рассматривает их в контексте всей остальной доступной информации о вашем состоянии и старается понять, что все эти совокупные сведения означают применительно к вам.

Как ни старайся избежать неопределенности, ее всегда надо принимать во внимание. Любые обоснованные заключения подвергаются пересмотру, когда появляются новые свидетельства. Хороший врач всецело убежден, что медицинские факты играют ключевую роль в охране здоровья, но он также знает, что имеющиеся доказательства могут быть не окончательными.

Глава 9. Информированность не означает владение знаниями