Итоги № 43 (2011)

Конечно, после таких высказываний Ричарду Аблину не видать Нобелевской премии. Но его поступок трудно не оценить. «Мы восхищаемся его мужеством и честностью», — заявила представитель Американского совета по науке и здравоохранению Элизабет Вилан от имени членов совета. То, что открыватель ПСА выступил против его применения в скрининге рака простаты (массовое обследование людей, у которых может не быть клинических симптомов, для выявления признаков заболевания), произвело впечатление и на экспертов, входящих в рабочую группу по медицинским профилактическим мероприятиям при правительстве США. Группа уже прославилась тем, что пробует на зуб известные методы, которые, как кажется, вошли в плоть и кровь медицинской профилактики, и доказывает их несостоятельность. Например, два года назад они выступили против ежегодного проведения маммографии женщинам после сорока лет, предлагая начинать скрининг после 50 и проводить маммографию раз в два года.

Теперь группа взялась за ПСА скрининг, изучив результаты пяти масштабных контролируемых клинических исследований, проведенных в США и Европе.

Операция на выживание

Эксперты выяснили, что с 1986 по 2005 год хирургические операции и лучевую терапию в США прошли более миллиона тех, кто чувствовал себя здоровым и без ПСА-тестирования ни за что не обратился бы к онкологу. Что в результате? Почти пять тысяч пациентов умерли после хирургического вмешательства, а от 10 до 70 тысяч получили серьезные осложнения. От 200 до 300 тысяч приобрели импотенцию, недержание мочи, а иногда и то и другое. Некоторые после операции или облучения проходили гормональную терапию — в результате антиандрогенные препараты вызвали у них проблемы с сердцем и сосудами, импотенцию. На этом фоне то, что от 12 до 13 процентов тестов на ПСА оказываются ложноположительными — проведенная после тестирования биопсия не обнаруживает рака, зато чревата серьезными инфекциями почти в каждом сотом случае, — кажется совсем уж легким осложнением вроде насморка. Но, может, все эти жертвы позволили предотвратить множество летальных исходов? Вовсе нет. Смертность от рака простаты практически не снизилась или снизилась незначительно. В США этот вид онкологии занимает по летальным исходам стабильное второе место после рака легких.

Но дело не только в этом. Специалисты уверены, что многие люди, которые не ощущали никаких симптомов заболевания, но шли на операцию, потому что у них в простате обнаружили признаки злокачественной опухоли, могли до самой кончины, которая последовала бы совсем по другим причинам, так и не узнать, что у них был еще и рак. Почему? «С этим видом опухолей особая история», — говорит директор клиники урологии им. Р. М. Фронштейна член-корреспондент РАМН Юрий Аляев.

Рак простаты редко встречается у мужчин до 50 лет. Возраст большинства из тех, кто умирает от него, — 75 и больше. Злокачественные опухоли простаты у пожилых мужчин обычно медленно развиваются в течение десятилетий. До клинических проявлений своего рака они могли бы просто не дожить. Этот факт хорошо известен врачам: по данным посмертных вскрытий, рак простаты обнаруживают у трети мужчин в возрасте от 40 до 60 и трех четвертей тех, кому за 85. Американские эксперты предположили, что в определенных случаях для самих же пациентов лучше не знать о раке простаты, если болезнь находится на ранних стадиях. Например, это касается пациентов в возрасте после 75 — в США именно такие люди чаще всех проходят ПСА-скрининг, потому что поголовно получают лечение в рамках государcтвенной программы Medicare. Результаты тестов нередко оказываются положительными, пациентов направляют на лечение, которое в этом возрасте неэффективно и чревато осложнениями. Между тем отпущенных им лет жизни попросту не хватило бы, чтобы опухоль дошла до последних стадий. При условии, конечно, что рак развивается неагрессивно. Но именно на этот вопрос ПСА-скрининг не дает ответа. «К сожалению, наши данные показывают со всей очевидностью, что этот тест не снижает смертность, — говорит Вирджиния Мойер, председатель рабочей группы. — Он не может определить разницу между злокачественными опухолями, способными и неспособными развиться в течение естественной продолжительности жизни человека. Значит, нужно искать тест, с помощью которого можно будет это сделать».

Знать или жить?