Эволюция, движение, деятельность

Совершенно аналогичным оказывается путь внутрисистемной перестройки, который может повести к преодолению персевераций и в речевых процессах. При поражении нижних разделов премоторной области мы можем встречать, как указано выше, случаи, при которых произнесение первого звука или слога вызывает настолько сильную инерцию возбуждения, что больной оказывается не в состоянии преодолеть ее и переключиться на последующий слог. Такой больной оказывается не в состоянии говорить не потому, что у него утеряна схема нужных ему артикуляций, а потому, что первая артикуляция «застревает» и не дает возможности перейти к последующей. Поэтому такие больные произносят слоги «би-ба-бо», как «би-би-би» или «би-би-бо», или слово «муха», как «му-ма», а в наиболее тяжелых случаях даже переход с согласной на гласную оказывается недоступным и даже артикуляция слога становится невозможной.

Как и в упомянутых выше случаях, смысловая перестройка материала и здесь часто даст возможность достигнуть решающих успехов.

Нейродинамические нарушения, вызываемые поражением вторичных зон мозговой коры, могут выражаться не только в патологическом повышении инертности раз возникшего возбуждения. Очень часто они ведут к распаду четко организованных динамических структур и к появлению патологической диффузности нейродинамических процессов. Примеры такой диффузности мы можем практически наблюдать при поражении любой вторичной кортикальной системы. Так (как это описал Петцль), поражение вторичных оптических полей мозговой коры может вести к тому, что восприятие оптических предметов теряет свою четкость и элементы воспринимаемого зрительного поля начинают обнаруживать значительно большую диффузность.

Как это было описано в другом месте [290] , поражение вторичных разделов височной области ведет к такому же распаду в слуховой сфере. Больной с такими поражениями продолжает достаточно хорошо воспринимать звуки, однако восприятие звуков речи теряет свой четкий фонематический характер и становится диффузным. В отличие от нормального человека такой больной теряет константное обобщенное восприятие фонемы; разные нюансы звука «т», которые этот звук приобретает в таких слогах, как «ту», «то», «те», «ти», перестают объединяться и начинают восприниматься больным, как совершенно различные звучания: с другой стороны, именно в силу этого такие физически близкие звуки, как «т» и «д», «б» и «п», «с» и «з», перестают четко отличаться друг от друга или начинают восприниматься как отдельные звучания, относящиеся к той же диффузной группе.

Известно, что поэтому такой больной оказывается не в состоянии отчетливо узнавать соответствующие слова, растерянно переспрашивая, что может значить предъявленное ему, например, слово «медь», которое он слышит, как «мед», «мид», «мет» и т. д. или длительно пытаясь осознать слово «пожар», воспринимаемое им как «бажар», «базар», «пазал» и т. п. Преодоление такой диффузности акустического восприятия путем простого упражнения оказывается практически совершенно невозможным и применение всяких физиологических приемов безуспешным. Единственным способом преодоления этой диффузности слухового восприятия и восстановления отчетливого членораздельною слуха оказывается снова прием смысловой реорганизации нарушенной функциональной системы. Изменение содержания предлагаемой задачи, введение данного процесса в новый смысловой контекст, казалось бы, так мало меняющее в протекании физиологического акта, на самом деле резко изменяет функциональный состав совершаемого действия. Осмысливая по-новому данную задачу, относясь к ней как к новому смысловому целому, больной тем самым вовлекает в действие новые системы мозговых констелляций, и именно этот перевод на новый уровень организации вызывает новый способ работы нарушенной мозговой системы и является основным приемом для компенсации вызванного мозговым ранением дефекта. Идея различных уровней организации мозговых систем, очерченная в свое время замечательным английским неврологом X. Джексоном и разработанная в нашей литературе Н.А. Бернштейном, становится основной для рациональной организации восстановления нарушенных ранением функций. Психологическая реорганизация выступает здесь как мощный фактор мозговых компенсаций, и именно эта организация позволяет нам освоить нужную перестройку. Такая реорганизация нейродинамической системы и является генеральным путем для восстановления функций пораженных в результате ранения органов человеческого тела и в частности самого сложного из них – человеческого мозга.

5

Мы остановились на анализе того пути, который проделывает восстановление функций нарушенного ранением мозга, этого важнейшего органа, регулирующего протекание сознательной деятельности человека. Существенным является тот факт, что совершенно сходное строение может иметь функциональные дефекты, возникающие при поражениях периферического опорно-двигательного аппарата. И здесь мы можем различить сложные взаимоотношения компонентов органической дезинтеграции функции и компонентов динамического угнетения, сопровождающего травму. И здесь пути восстановления включают в свой состав как меры, направленные на расторможение, включение в работу угнетенных звеньев системы, так и меры, направленные на перестройку нарушенной в результате ранения функциональной системы.

Особенность этих нарушений заключается, пожалуй, лишь в том, что динамическое отключение компонентов нарушенной функциональной системы оказывается здесь особенно интимно связанным с ее функциональной перестройкой, и именно это заставляет нас рассматривать оба процесса в их тесных взаимоотношениях.

Элементы динамического выключения функции имеют место также и при поражении костно-мышечного аппарата конечности, не ограничиваясь случаями ранений мозга. Исследования, проведенные сотрудниками кафедры психологии МГУ на базе Н-ского восстановительного госпиталя, показали, что элементы такого выключения практически имеют место при каждом ранении, и даже в ранениях опорно-двигательного аппарата можно выделить компоненты нарушений, связанных с непосредственным нарушением его управляемости, с одной стороны, и компоненты, связанные с динамическими формами отключения пораженной ранением функции – с другой. Как показали эти наблюдения, такое отключение нарушенной двигательной функции выражается в различных формах: иногда в форме достаточно резко выраженной установки на щажение пораженной конечности, чаще в форме более тонких изменений двигательных установок, заключающихся в том, что пораженная рука, даже в процессе выполнения такого двигательного задания, которое полностью лежит в зоне ее возможностей, обнаруживает своеобразную инактивность: больной как бы «забывает» ею действовать, замещая ее движения движениями здоровой руки [291] .

Как было указано выше, возможность широкой перестройки двигательных функциональных систем после нарушения того или иного звена, входящего в ее состав, служила предметом многих исследований. Однако большинство уже упомянутых выше исследований, проведенных над животными вслед за Бете, Икскюллем и другими, указывали на то, что эта перестройка происходит почти автоматически, часто бессознательно и не требует значительного переобучения. Эти данные, однако, не подтвердились дальнейшими наблюдениями, и уже работы Э.А. Асратяна и П.К. Анохина показали, что восстановление двигательных дефектов, полученных в результате поражения конечности или периферического отрезка нервного прибора, зачастую требует очень длительного времени и связано с систематическим переобучением.

Наши наблюдения над ранеными подтверждают и развивают дальше эти положения. Спонтанная и автоматическая перестройка функции бесспорно имеет место, но она ограничена лишь очень элементарными функциями или, вернее, отдельными компонентами функции. Сложные же человеческие функции, даже такие как ходьба, схватывание и тем более сложные предметно организованные движения, онтогенетически возникающие в ходе развития и обучения и лишь постепенно складывающиеся в сложные психофизиологические системы, могут быть восстановлены и перестроены только с помощью длительного, сознательно направляемого пути, в процессе специально организованного восстановительного обучения .

Исследования показали, что лишь в ограниченном числе случаев (как, например, при полном перерыве периферического нерва) в основе двигательных нарушений лежит полное выпадение двигательных импульсов, в огромном же большинстве случаев ранения опорно-двигательного аппарата – при частичных поражениях периферических нервов, при плекситах, миогенных контрактурах, а также после реконструктивных операций на руке – функциональное нарушение движений связано с потерей управляемости двигательными актами.

В основе этой утери управляемости лежит возникающее в результате ранения изменение афферентации, идущей со стороны пораженной руки и выражающейся в том сдвиге проприоцептивной чувствительности (то есть сдвиге кожных, мышечно-сухожильных и суставных ощущений), который можно наблюдать почти при каждом ранении, а также в появлении болевых и подболевых ощущений. Нужно думать, что последние влияют и на общее состояние двигательной системы: меняют «настроенность» самого мышечного аппарата и угнетают другие формы чувствительности.

Таким образом, сбитая в результате анатомических изменений конечности проприоцептивная афферентация приводит, по-видимому, к разрушению соответствующих онтогенетически сложившиеся «функциональных систем» (в смысле П.К. Анохина). Можно было бы думать, что при этом разрушенными оказываются сенсомоторные системы, которые строятся на неврологических уровнях, характеризующихся ведущей ролью проприоцепции, т. е. на уровнях, связанных с главным центром проприоцептивного управления движениями – зрительным бугром. Однако движения, о которых идет речь, первоначально являются движениями всегда целевыми и сознательными, имеющими сложную кортикальную организацию. Более углубленные экспериментальные исследования действительно показали, что в результате поражения суставно-мышечного аппарата конечности происходит распад основного психологического ядра движения – интерсенсорных проприоцептивно-зрительных интеграций, центральный механизм которых обычно локализуют в семенной коре. Распадается, следовательно, высшая гностическая основа двигательных актов, которая создается в процессе онтогенетического развития человека. Образно говоря, эта гностическая основа возникает в нормальных случаях как бы через ворота зрения и на зрительной основе, но формируют ее предметно-пространственные движения, движения руки прежде всего. Психологически она представляет собой совокупность тех пространственно-зрительных синтезов, без которых невозможен никакой намеренный , соответствующий объективно-формулированному заданию двигательный акт. Конечно, сами по себе эти зрительно-пространственные синтезы остаются при нарушении двигательной периферии сохранными; нарушается лишь возможность их адекватного соотношения с проприоцептивными ощущениями, возникающими в процессе осуществления движения. Об этом прямо свидетельствуют полученные нами данные экспериментальных исследований.

Установленное явление дезинтеграции высших сенсорных синтезов, вытекающее в результате перестройки конечности вследствие ранения и последующего хирургического вмешательства, существенно изменяющих ее внешнее афферентационное поле, оказалось составляющим также и специфическое условие того функционального отключения травмированной конечности, о котором мы говорили выше.

Экспериментально-психологическое исследование распада тех сложных сенсорных образований, которые внутренне обусловливают у человека выполнение двигательных актов, раскрывает с этой стороны и путь их реинтеграции. Реинтеграция эта происходит в процессе самого движения, включенного в предметное или пространственно-целевое действие и совершаемого под контролем зрения, с происходящим в ходе образования двигательных автоматизмов сужением афферентации и выключением зрительного контроля; конечно, это происходит после того, как проприоцепция уже восстановила свой специфический для человека гностический характер. Специально подбираемые упражнения позволяют значительно сократить здесь путь восстановления.

Все эти исследования послужили основанием для развития принципа восстановительного обучения применительно к случаям периферического нарушения движения, подобно тому, как он выдвигается и применительно к центральным нарушениям мозговых функций.

В ходе изучения динамики восстановления движений удалось конкретизировать также и подход к проблеме перестройки собственно эффекторной части двигательных процессов, в частности к вопросу о компенсациях.

Осуществление двигательных операций первоначально связано с вовлечением весьма обширных мышечных групп, т. е. с расширением афферентации, которая постепенно сужается, создавая резервную афферентацию, подобно тому, как это отмечается П.К. Анохиным в отношении афферентации формирующихся функциональных систем. Самое же существенное заключается в том, что эта динамика афферентации закономерно связана с дефектом конечности, создавая своеобразный тип компенсаций, которые мы условно называем компенсациями-транспозициями. Их особенность состоит в том, что они приводят не к выключению пораженного звена конечности, как это кажется на первый взгляд, а, наоборот, к включению его в действие; однако на первых порах пораженный орган включается на другую роль, выполняя иную, чем обычно, функцию; в дальнейшем же ходе восстановления происходит новое перераспределение функций, новая транспозиция их, в результате которой пораженное звено принимает на себя свою нормальную роль в выполнении данного двигательного акта.

Вышеизложенное показывает, что здесь, как и при нарушении мозга, функциональные результаты травмы не являются простыми. Травма чаще всего ведет не столько к выпадению частной функции, сколько к дезинтеграции сложной функциональной системы; это проявляется в том, что данная сложная «функция» подвергается дезинтеграции и теряет свою управляемость. Задача и здесь заключается в том, чтобы интегрировать функцию, восстановив утерянную управляемость.

Это восстановление утерянной управляемости обычно не осуществляется ни путем автоматического приспособления, ни путем длительного механически протекающего упражнения. Она происходит путем функциональной перестройки нарушенной системы, путем ее нового «эфферентирования», путем перевода ее на новый уровень функциональной организации. В этой работе, которая в одних случаях идет по пути «межсистемных» перестроек, а в других ограничивается «внутрисистемной» реинтеграцией, огромную, часто решающую роль играет включение функции в смысловую систему . Именно этот прием позволяет преодолеть возникшие в нарушенной системы дефекты и организовать ту нарушившуюся нейродинамику, которая при каждом поражении часто оказывается основным препятствием к восстановлению полноценной функции.

Как в борьбе за включение динамически угнетенной (или отключенной) функции, так и в работе, направленной на перестройку нарушенных ранением функциональных систем, психологическая организация подлежащего восстановлению процесса играет важнейшую роль.