Близко к сердцу. Истории кардиохирурга

Однажды меня пригласили в приёмное отделение к пострадавшему с осколочным ранением брюшной и грудной полости. Операция на животе была выполнена на предыдущем этапе, в плевральную полость был установлен толстый дренаж. Зато в межжелудочковой перегородке по данным компьютерной томографии светился осколок. Я вызывал ЭхоКГ, вместе с дежурным специалистом мы внимательно смотрели на экран: акустическая дорожка от металла была хорошо видна, но намного важнее, что мы увидели исходящий от перегородки в полость желудочка тромб. Он свободно болтался в просвете и легко мог улететь с током крови в жизненно важные органы: в артерии головы, вызвав полушарный инсульт, в кишечник – спровоцировав острый тромбоз артерий кишечника, в ногу или руку, став причиной угрожающей ампутацией острой ишемии.

– Похоже, сейчас нам придётся экстренно оперировать, – переглянулись мы с коллегой.

Пока пациента готовят к операции, я обдумываю, как лучше удалить тромб. Разрезать стенку желудочка опасно, можно повредить артерии и проводящую систему, вызвать инфаркт, не хочется таких серьёзных осложнений для молодого парня. Теоретически я смогу дотянуться до тромба, вскрыв аорту и пройдя зажимом через аортальный клапан, на остановленном сердце его створки прижаты к стенкам аорты, и я не должен их травмировать. Длинным инструментом через аорту можно постараться наложить несколько швов на место ранения межжелудочковой перегородки.

Тем временем пациент начинает предъявлять жалобы на мурашки и боль в правой ноге. В ходе дополнительного осмотра выясняется, что пульсация на стопе значительно снижена. Через несколько минут на месте появляется специалист по ультразвуку сосудов: датчик наложен на бедро, и на экране чётко просматривается препятствие, практически полностью перекрывающее кровоток в бедренной артерии. Я звоню на мобильный сосудистому хирургу: нужна срочная консультация.

Через десять минут становится понятно, что план операции меняется. Сначала необходимо спасти ногу, которая находится в острой ишемии (выяснилось, что онемение и тянущие боли в ноге появились практически сразу после ранения), и только вторым этапом удалять тромб из сердца.

– Значит, будем работать двумя бригадами, сосудистая на ноге, кардиохирургическая на груди, – говорю я анестезиологу, чтобы он мог правильно рассчитать время операции и необходимую дозировку препаратов.

Через полчаса всё готово и нас приглашают в операционную. Коллеги намываются и начинают работать, а мы с ассистентами любопытствуем из-за их спин: хочется посмотреть на тромб в сосуде, чтобы заранее представлять, с чем мы можем столкнуться в сердце.

– Какой же был изначально сердечный тромб, если оторвавшийся от него фрагмент смог полностью перекрыть бедренную артерию? – шёпотом спрашивает у меня ассистент.

– Большой, судя по всему. Мы сложим их вместе: фрагмент, который болтается в сердце, и тот, который улетел в ногу, и получим изначальный размер, – отвечаю я, наклонившись. Тем временем коллеги уже выделили бедренную артерию и взяли её на держалку.

– Вот место, где артерия перекрыта, – показывает пинцетом оперирующий хирург. – Мы готовы пережать бедренную артерию, засекайте время.

Теперь коллегам надо работать быстро, нога и так находится в ишемии, и полное пережатие артерии не пойдёт ей на пользу.

Вот хирург берёт скальпель, надсекает артерию, из которой начинает рождаться… металлический осколок.

– Это не тромб, это железяка, – говорит доктор. Но мы и сами теперь это видим. Большой кусок металла, который залетел через спину, попал в сердце и вылетел из него с током крови, готовый закупорить одну из крупных артерий.

– Значит, в межжелудочковой перегородке лишь его маленький фрагмент, – вслух размышляю я. Место дефекта закрыл тромб, а основной кусок улетел в ногу. Тем временем осколок удалён, артерия зашита, и мы можем работать на груди. Вскрыв перикард, нахожу там небольшое количество старой крови – не более ста миллилитров. Убираю её и подключаю искусственное кровообращение. Теперь предстоит пережать аорту и быстро её разрезать, чтобы залить останавливающий сердце раствор прямо в устья коронарных артерий.

– Сорок пять секунд, сердце остановлено, – говорит анестезиолог.

Хороший результат, ведь миокард молодой и артерии не поражены атеросклерозом. Первым делом осматриваю все стенки, чтобы найти входное отверстие. Осколок попал со спины, поэтому я выворачиваю сердце и внимательно изучаю его заднюю поверхность. Стоп! Вот округлое отверстие с рваными краями на диафрагме. Значит, он зашёл даже не из плевральной, а из брюшной полости.

– Всё правильно, – подтверждает ассистент. – Ведь на предыдущем этапе раненому выполняли лапаротомию и ушивали левую долю печени.

– Итак, инородное тело прошло через печень и диафрагму, и вот, – показываю я пинцетом на входное отверстие на задней стенке левого желудочка. Как раз между двумя крупными артериями, но они не повреждены.