Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

Рис. 35.Результаты падения шарика сквозь воронку с использованием описанных в тексте четырех правил. Показаны только удаленные точки, чтобы избежать перегруженности рисунка

Правило 1. Зафиксировать воронку строго над мишенью, никак ее не регулируя.

Правило 2. На броске номер k (k = 1, 2, 3, …) шарик остановится в точке zk – это измеренное нами расстояние от точки остановки до цели. (Другими словами, zk – это ошибка падения в k-й точке.) Передвиньте воронку на расстояние zk от ее последней позиции. (Система с памятью.)

Правило 3. Установите воронку над точкой zk, отсчитываемой от цели. (Система без памяти.)

Правило 4. Установите воронку прямо над той точкой zk, где шарик остановился последний раз. (Система без памяти.)

Используя правила 2 и 3, оператор пытается сделать все возможное, чтобы скомпенсировать предыдущую неудачу.

Результаты[83]:

Правило 1. Это, безусловно, наилучший выбор. Правило 1 приводит к стабильному распределению точек. Оно дает минимальный разброс (минимальную дисперсию) для любого диаметра окружности, описанной вокруг цели.

Правило 2. В результате применения правила 2 возникает стабильный выход, но ожидаемая дисперсия точек распределения внутри любого диаметра окружности, описанной вокруг цели в два раза больше, чем дисперсия, ожидаемая для правила 1.

Правило 3. Система неустойчива. В конце концов шарик падает все дальше и дальше от цели, образуя симметричную структуру.

Правило 4. Система неустойчива. Шарик падает с каждым разом все дальше от цели в одном направлении.

В результате применения правил 3 и 4 система оказывается нестабильной, и эта нестабильность нарастает.

Правило 4 приводит к случайным блужданиям. Точные попадания шарика напоминают попытки пьяного человека добраться до дома, который падает после каждого шага и плохо понимает, где какая сторона света. Он сбивается с направления, не помня предыдущих шагов. В конце концов он все больше удаляется от цели.

Правило 4 применяет оператор, который старается достичь однородности, пытаясь изготавливать каждое изделие так же, как предшествующее. Система взрывается.

Другой пример правила 4 – это человек, который принимает партии материала по цвету путем сравнения с образцом из предшествующей партии, не обращаясь к исходному образцу. (Предложено Айвором Френсисом.)

Пугающий пример применения правила 4 связан с обучением нового сотрудника. Этот новичок через несколько дней сам обучает следующего вновь пришедшего. При этом методы, которым обучают, деградируют беспредельно. Но кто об этом знает?

Примеры применения правил 2 и 3 уже рассматривались в тексте, ниже будут приведены дополнительные примеры.

Хорошим упражнением для читателя было бы составление перечня потерь своей организации, возникающих из-за применения правил 2, 3 и 4, с попыткой оценить их величину.

Изложенный выше эксперимент протекал в двумерном пространстве. Его легко провести и в одном измерении. Надо просто сконструировать горизонтальный желоб с высокими стенками, где шарик мог бы свободно кататься.

Теория и выводы, вытекающие из этого эксперимента и из эксперимента с красными бусинами (см. ниже), могли бы служить прекрасным введением в курс статистики.

Замечание 1. Мы уже отмечали в главе 3, что механическая или электронная обратная связь с целью поддержания размеров и других характеристик качества внутри допусков, осуществляемая, по сути дела, путем чрезмерного регулирования, приводит к потерям на всех последующих стадиях. Таким образом, эти действия увеличивают затраты. Они не помогают улучшать процесс.

Замечание 2. Реплика участника семинара: «Мой сын служит на подводной лодке. Там принято первым делом утром выстрелить по цели, чтобы потом подстроить фокусировку, скомпенсировав ошибку. Теперь я понимаю, что эта регулировка почти наверняка гарантирует более плохую стрельбу весь оставшийся день, чем если бы они оставили прицел в покое». Разумное наблюдение.