Надпись «Ваша безопасность зависит от вас» была вывешена на видном месте. Когда я поднимался по лестнице, то чуть не свалился с нее, поскольку ступеньки были в высшей степени неустойчивы. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)
Менеджер автобусной компании в Претории в ноябре 1983 г. награждал каждого водителя бонусом в 600 рэндов (540 долл.), если тот не попадал в аварии вплоть до нового года. Конечно же, менеджмент предполагал, что водители как раз и служат причиной аварий и при желании могут их избежать. Безусловно, каждый, кто находится за рулем, может оказаться причиной аварии, но мы также знаем, что водители избегают аварий по несколько раз в день. Менеджмент забыл, что большинство аварий не контролируются водителями. Что, если водитель имел безупречную репутацию почти до окончания установленного периода, а под конец получил сильный боковой удар от зазевавшегося автолюбителя? Он бы потерял свой бонус из-за чьего-то невнимания. (Предложено Хиро Хакквебордом из Претории.)
«Мы полагаемся на собственный опыт». Таков был ответ менеджера по качеству крупной компании на мой вопрос, как и по каким принципам он различает два типа проблем. Ответ выдал его с головой: данная компания и в будущем будет завалена тем же количеством проблем. С чего ему измениться?
Опыт без теории ничему не учит. Фактически эксперимент нельзя даже зарегистрировать, если только не существует некой теории, пусть грубой, на основании которой можно выдвинуть гипотезы и систематизировать наблюдения[79]. Иногда достаточно просто идеи, верной или неверной, которая выполнит роль теории, позволяющей сделать полезные наблюдения.
Что такое система? Для менеджеров система состоит из:
менеджмента, его стиля;
сотрудников – менеджеров и всех остальных;
населения страны:
их опыта работы;
их образования;
безработных;
правительства:
налогов;
отчетов;
тарифов;
препятствий для торговли и промышленности;
требований заполнять позиции в соответствии с квотами, а не в соответствии с компетентностью;
квот для импорта и экспорта;
иностранных правительств:
квот для импорта и экспорта;
валютных спекуляций;
потребителей;
акционеров;
банков;
ограничений, связанных с охраной окружающей среды.
Менеджмент обладает большой властью и свободой действий, но не в состоянии сдвинуть гору. Для производственного рабочего система – это все, кроме него самого. (Предложено неизвестным участником моего семинара в Кейптауне, ноябрь 1983.)
Два типа ошибок. Теперь мы можем сформулировать два источника потерь, возникающих из-за путаницы между особыми и общими причинами вариаций.
1. Приписать вариацию или ошибку особой причине, когда на самом деле причина принадлежит системе (общие причины).
2. Приписать вариацию или ошибку системе (общие причины), когда на самом деле эта причина – особая.
Зарегулированность – это общий признак ошибки № 1. Бездействие, вместо того чтобы искать особую причину, – это общий признак ошибки № 2.