Великие лекарства. В борьбе за жизнь

Изучение механизма лечебного действия нитроглицерина продвигалось с трудом. В учебнике по фармакологии, изданном в 1896 году, то есть почти через 20 лет после начала применения этого лекарства, в разделе «Физиологическое действие» написано: «Принятие нескольких капель 1 %-ного спиртового раствора вызывает сперва чувство сжимания в сердечной области, а затем чувство жара; в то же время к лицу делается прилив, и оно багровеет. Сердечные сокращения становятся более сильными и более быстрыми; пульс становится аритмичным, кровяное давление уменьшается, периферические сосуды расширяются». Но это же описание классического отравления!

Чтобы получить лечебный эффект при приеме внутрь, требовались дозы 10–20 мг, поскольку, всасываясь из кишечника, нитроглицерин попадает прежде всего в печень, где частично разрушается. Но такие дозы вызывают интоксикацию. Позднее врачи поняли, что лучше назначать нитроглицерин «под язык», тогда он попадает в кровь, минуя кишечный тракт. Рекомендуемые ныне дозы – 0,5–1 мг в виде таблеток, капсул или спиртового раствора на сахаре.

Поскольку сердце вынуждено прокачивать через себя от 4 до 25 л крови в минуту, оно постоянно находится в состоянии некоторого напряжения. Это напряжение сохраняется даже в короткие периоды расслабления – диастолы, что весьма неблагоприятно сказывается на протекании крови по внутренним мелким сосудам сердца, артериолам и капиллярам. В момент сокращения – систолы – они и вовсе пережимаются.

Эффект нитроглицерина сильно зависит от применяемых доз. В средней терапевтической дозе это вещество сначала вызывает расширение крупных вен. Емкость венозной системы сосудов увеличивается, и в них «депонируется» часть общего объема крови. Поэтому к сердцу возвращается меньше крови, что снижает так называемую сердечную преднагрузку. Понижение тонуса сердечной мышцы и давления в полостях обеспечивает расширение всех сосудов сердца, что, естественно, улучшает его снабжение кровью, уменьшает потребность в кислороде и активизирует обмен веществ. Одновременно нитроглицерин снимает местные спазмы сосудов сердца, пораженных склерозом. При приеме максимальных терапевтических доз расширяются не только сердечные, но и мозговые артерии, что приводит к возникновению головной боли. Эффект неприятный, но неопасный. Передозировка ведет к расширению артерий во всем теле и падению артериального давления.

Нобель, сам того не подозревая, поставил крупномасштабный фармакологический эксперимент. На его динамитных заводах работали тысячи людей. Они жаловались на головную боль. Причем у новичков, только пришедших в цех, она через одну-две недели исчезала, а у рабочих со стажем голова болела в выходные дни. Это было яркое проявление того, что стали называть «синдромом отмены»: при частом употреблении какого-то лекарства оно включается в естественный обменный процесс организма, а прекращение приема приводит к физиологическим проблемам, иногда очень опасным. Ежедневно вдыхая пары нитроглицерина, рабочие динамитных заводов привыкали к нему, а в нерабочее время явно чувствовали его нехватку: кружилась и болела голова, болело сердце. Многие становились настоящими нитроглицериновыми наркоманами: уходя с работы, они прихватывали с собой пузырек вещества, чтобы по выходным «для профилактики» втирать его в виски, или надевали на голову пропитанную им повязку.

Кроме «синдрома отмены» существует еще одна проблема при лечении нитроглицерином – развитие толерантности к препарату. То есть со временем для достижения терапевтического эффекта приходилось многократно увеличивать дозу. Больные стенокардией оказывались между двух огней. С одной стороны, они должны постоянно принимать нитраты, чтобы не развивался «синдром отмены», с другой – их постоянный прием связан с постепенным привыканием. Единственным способом борьбы с последним до недавнего времени была прерывистая схема лечения. В течение четырех-пяти часов в сутки концентрация нитратов в крови должна быть минимальной. Поэтому очень важно, чтобы больные, принимающие нитраты, придерживались предписанной врачом временной схемы лечения.