В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

Со временем в кардиологии появилось новое направление – стентирование коронарных артерий. Препятствующую кровотоку бляшку сначала сплющивают с помощью баллона (балонная ангиопластика), а затем на ее место имплантируют стент – сетчатую трубку, внешне похожую на пружинку от авторучки. Простая и безопасная методика показала хорошие результаты, единственная проблема – в стентах нередко образовывались тромбы. Неприятная ситуация, угрожающая инфарктом. Ученые стали искать вероятную причину и вскоре ее обнаружили. Дело оказалось в повреждении эндотелия внутренней стенки сосуда (интимы) – сначала баллоном, а затем и самим стентом. Из микроразрывов в кровь выделяется целый коктейль биологически активных веществ, сначала привлекающий в зону повреждения тромбоциты, а затем активирующий процесс их агрегации (склеивания). Тромбоциты можно понять – им нужно «залатать» дыру, не допустив распространения повреждения, но вот беда – в небольших по диаметру сердечных сосудах кровяной сгусток нередко полностью перекрывает просвет, вызывая острую ишемию нижележащих участков миокарда. Прием аспирина помог снизить частоту тромбозов, но она все равно оставалась на высоком уровне. Тогда в дело вступил более мощный препарат – клопидогрел. В отличие от аспирина он является пролекарством и, лишь попав в организм, распадается на метаболиты, один из которых блокирует процесс агрегации тромбоцитов. В первичной профилактике аспирин и клопидогрел показали схожие результаты, а вот при стентировании артерий преимущество осталось за новым препаратом. Но лучший результат показал совместный прием этих препаратов на протяжении 12 месяцев после стентирования.

Двухкомпонентная антиагрегантная терапия – вариант не только после стентирования, но и после инфаркта, когда по той или иной причине стентирование не проводилось. Возможно, тромбировалась бляшка, сужающая менее 70 % процентов просвета сосуда, то есть еще не являющаяся гемодинамически значимой, и показаний к операции нет. Но, по данным многочисленных исследований, именно «пограничные» бляшки представляют большую опасность развития инфаркта – они находятся в активной стадии роста и в то же время еще нестабильны. После операции аортокоронарного шунтирования двухкомпонентную терапию назначают в случае выраженного атеросклероза, «плохого» состояния коронарных артерий по результатам коронарографии и того, что видел/щупал на операции кардиохирург.

Анализ на чувствительность

Представим, что нашему Homo Cardiovasculares планируется стентирование, врач назначил ему аспирин и клопидогрел. А подумал ли эскулап о том, что эти лекарства могут просто-напросто не заработать? Ведь согласно данным исследований, тромбоциты 5–10 % из нас не чувствительны к ацетилсалициловой кислоте или клопидогрелу. Поэтому в наши дни считается хорошим кардиологическим тоном перед назначением антиагрегантов направить пациента пройти анализ на чувствительность к эти препаратам. В случае ее отсутствия может быть пересмотрена тактика как консервативного, так и хирургического лечения.

Особая ситуация – наличие атеросклероза коронарных артерий плюс патологии, требующей назначения антикоагулянтов. Это другой класс кроворазжижающих препаратов, и если антиагреганты действуют исключительно на агрегацию тромбоцитов, то антикоагулянты – на факторы свертывания крови. Без них не обойтись в случае высокого риска внутрисердечных тромбозов (наджелудочковые аритмии, самая частая из которых мерцательная, постинфарктная аневризма левого желудочка, механические протезы клапанов сердца), венозных тромбозах или если в анамнезе уже был эпизод тромбоэмболии. И как быть, если пациент перенес инфаркт, получил несколько стентов в сердечные артерии, при этом после инфаркта страдает постоянной формой мерцательной аритмии? В международных рекомендациях появились указания о необходимости проводить трехкомпонентную (антиагрегантную и антикоагулянтную) терапию. Здесь мне вспоминается случай, когда на четвертом курсе я блеснул на терапевтическом обходе академика Мухина в Тареевской клинике. Осмотрел больному печень и сказал что-то умное про вирусные гепатиты.

– Кем вы хотите быть? – вскинул бровь академик.

– Хирургом, – бодро отрапортовал я под неодобрительный шепот аспирантов.

– Позвольте поинтересоваться, почему?

– Эта профессия позволяет воплощать терапевтическое решение собственными руками, к тому же от тебя зависит жизнь больного, – я излучал юношеский максимализм.

– Молодой человек, если бы вы знали, сколько в наше время возможностей рискнуть жизнью больного у обычного терапевта. Все можно решить одной неправильно назначенной таблеткой, – покачал головой светило.