Читаем В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком полностью

В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком

Я позвонил по указанному номеру, и мне ответила жена пациента. Когда я представился, она сразу же начала орать прямо в трубку и оглушила мое левое ухо: «Дорогой, дорогой, это доктор Кёрли!» Через несколько секунд у телефона появился и ее муж, мой потенциальный пациент. В течение следующей минуты они оба говорили громко, быстро и одновременно, демонстрируя легко узнаваемый бруклинский акцент – идеальную словесную карикатуру на фильмы, которые я смотрел. Супруги пытались обрисовать ситуацию, но я не мог их понять, потому что они оба постепенно наращивали громкость. Внезапно мужчина буквально закричал: «Дорогая, дорогая, заткнись на@%&#. Я вообще-то разговариваю с доктором!»Это было нечто. Меня можно было соскребать с пола. Я знаю, что это неуместно и непрофессионально, но мне стало настолько смешно, что я не смог сдержаться. Пара на другом конце линии замолчала, а затем мужчина тоже начал смеяться. Он извинился и признал, что, возможно, они с женой немного громкие и слегка эмоциональные. Слегка! Супруга пообещала пациенту, что у нее найдется пару словечек для него, когда они положат трубку. Игнорируя ее замечание, мужчина пообещал, что они будут говорить по очереди, что, к их чести, продолжалось целую минуту. Затем разговор вернулся в прежнее русло.После еще одного словесного потока я наконец понял, что у пациента диагностировали необычное злокачественное новообразование – ангиосаркому печени. Несколько врачей из Квинса и Манхэттена сказали больному, что прогноз у этого заболевания плохой и эффективного лечения на сегодняшний день не разработано. Когда мне удалось вставить словечко, я спросил, могут ли они отправить мне результаты КТ и биопсии. Супруги с радостью согласилась, и я пообещал перезвонить им, как только просмотрю полученный материал.В наши дни результаты КТ или МРТ записываются на CD-ROM, но в 1990-х годах мы использовали рентгеновскую пленку. В мой кабинет передавали большие конверты со снимками. Результаты обследования этого мужчины прибыли спустя несколько дней. На снимках (я просматривал рентгеновские пленки с подсветкой) я заметил, что у пациента была большая сосудистая опухоль в наружной часть правой доли печени. Никаких признаков других новообразований в печени или где-либо еще не определялось. Как и обещал, я позвонил пациенту и его жене и сказал им, что считаю хирургическое вмешательство возможным.Я не могу даже приблизительно передать последовавшие за этим эмоции и крики счастья. Поутихнув, пара согласилась приехать к мне в клинику на следующей неделе. Мой нью-йоркский пациент и его жена появились по расписанию, и это было уже неплохо. Они были громкими, шумными, крикливыми и все время стремились обнять меня и поцеловать в щеку. Слава богу, я тактильный человек, так что объятие от пациента или члена семьи всегда поднимает мне настроение.Мы с резидентом осмотрели больного и сошлись во мнении, что операция может помочь. Пациент с женой улетели обратно в Нью-Йорк, чтобы организовать передачу дел своим подчиненным на время их отсутствия. Оказалось, у них был собственный небольшой семейный бизнес.Когда через 2 недели пациент вернулся в больницу, я удалил его злокачественную опухоль. КТ и МРТ – эффективные методы диагностики, но все же они не сравнятся с глазами и руками хирурга. Компьютерная томография показывала у больного одиночное поражение печени. Однако во время операции я обнаружил две дополнительные маленькие опухоли в верхней части брюшной полости, приросшие к жировой ткани, и удалил их. Пациент восстановился после операции без каких-либо проблем и жалоб. Сотрудники хирургического отделения полюбили его и его семью. Каждый день, когда я приходил его навестить, медсестры рассказывали обо всех некорректных поступках и высказываниях в их палате. Тем не менее все они были неизменно любезны с медсестрами.<emphasis>Проехали!</emphasis>В ходе гистологического исследования было выявлено, что все три новообразования – идентичные сосудистые саркомы. Я подробно обсудил полученные данные с моим пациентом и его женой и представил его случай на заседании нашей мультидисциплинарной команды. Все видимые поражения были удалены. Стандартная химиотерапия в таких случаях не снижает риск рецидива саркомы. Таким образом, мы решили наблюдать за больным и каждые 3–4 месяца выполнять ему томографию.<emphasis>Парам-пам-пам. </emphasis>Пациент и его жена, иногда в сопровождении одного или нескольких своих взрослых детей, приезжали на прием каждые 3 месяца. Вся команда больницы с нетерпением ждала их визитов, потому что нам была гарантирована атмосфера Нью-Йорка с громкими и непреклонными мнениями, аргументами, сардоническими комментариями и щедрыми трехбуквенными приправами.<emphasis>«Ты это мне сейчас?»</emphasis>Каждый раз, когда я обследовал пациента, тот спрашивал, может ли он быть мне хоть как-нибудь полезен. Больной заверил меня, что, когда я приеду в Нью-Йорк, он обеспечит мне поездки по городу, бронь столика в ресторане и любую другую помощь, которая может мне понадобиться. У него была щедрая душа. В течение почти трех лет мой пациент из Бруклина хорошо себя чувствовал, работал на полную ставку и наслаждался семейной жизнью. Они с женой безмерно благодарили меня при каждом посещении, вспоминая, что его врачи отвели ему 1–2 года. Да, наша жизнь конечна, но все больные заслуживают того, чтобы жить как можно дольше.К сожалению, рак есть рак, и через месяц после 3-летнего безрецидивного рубежа на снимках пациента была обнаружена опухоль в печени и еще одна в брюшной полости. Мы еще раз обсудили все варианты лечения, включая химиотерапию и хирургическое вмешательство. Мужчина очень хорошо понимал побочные эффекты первого варианта, так как несколько членов его семьи уже лечились от злокачественных опухолей, поэтому он выбрал вторую операцию. Оба новообразования были удалены. К счастью, интраоперационное УЗИ печени не показало других метастазов.Примечательно, что ангиосаркома никогда не возвращалась. В течение 7 лет на снимках не появлялось никаких новых опухолей. Известно, что саркома часто рецидивирует местно (то есть в области предыдущего хирургического вмешательства), а также метастазирует в печень и легкие. Цитотоксические препараты обычно неэффективны, а наилучший контроль заболевания обеспечивают повторные операции. Мы, хирурги-онкологи, настраиваемся на длительное ведение пациентов с саркомой, операции которым будут выполнять несколько поколений наших стажеров.К сожалению, через полгода после очередного визита мне позвонила испуганная супруга моего больного из Нью-Йорка. Она сказала, что с его печенью, видимо, что-то не так. Женщина сообщила, что пациент очень слаб и быстро устает в течение последнего месяца. Ночью больной начал обильно потеть, и у него поднимается температура. Его лечащий врач в Нью-Йорке обнаружил в анализе крови заметное нарушение функции печени. Шесть месяцев назад все показатели были в норме. Томография, проведенная в Нью-Йорке, показала странные узелки в печени. На следующий день пара уже летела в Техас. Я просмотрел результаты его обследования. Новые опухоли сильно отличались от предыдущих новообразований. Вокруг крупных сосудов в брюшной полости отмечались увеличенные лимфатические узлы. Также они пальпировались в области шеи и подмышек.Через 2 дня я удалил несколько лимфатических узлов и отправил их на гистологическое исследование. У пациента развилась неходжкинская лимфома – крайне агрессивный подтип опухоли крови. Я немедленно направил больного к онкогематологам, и они начали агрессивную химиотерапию. Шестимесячный курс оказался достаточно эффективным. У пациента исчезли как увеличенные лимфатические узлы, так и новообразования в печени. Но цена оказалась непомерно высока. Его кожа свисала складками, больной выглядел изможденным и бледным, а движения причиняли ему заметную боль. Но мужчина не сдавался: «Мы сражаемся, Док, мы сражаемся!» Его упорство впечатляло.В отличие от саркомы, лимфома ушла ненадолго. На снимках вновь появились увеличенные лимфатические узлы, и через 6 месяцев после завершения терапии пациента начали мучать нестерпимые головные боль. Дальнейшие исследования подтвердили, что лимфома распространилась на головной мозг. Следующие несколько месяцев были ужасно тяжелыми как для самого больного и его семьи, так и для всех лечащих врачей. Ему вводили химиотерапию прямо в спинномозговую жидкость, омывающую головной и спинной мозг. У пациента развились судороги. Он был госпитализирован много раз из-за серьезных побочных эффектов, иммуносупрессии и инфекций, связанных с токсической химиотерапией. Мужчина страдал от головных болей, которые не поддавались лечению даже самыми сильными наркотическими средствами. Во время одной из госпитализаций, когда я зашел навестить пациента, он буквально бился головой о стену. Я схватил его и усадил на стул. Со слезами на глазах он объяснил: «Я пытаюсь вырубить себя. Я не могу терпеть эту боль».Немыслимо. Одна из главнейших задач врачей – это обеспечить пациентам комфорт и качество жизни. Все, что мы предпринимали, чтобы облегчить головные боли пациента, было безуспешным, кроме, по сути, наркоза. Проблема в том, что люди под такой дозой наркотических препаратов перестают дышать. Так раньше умирали от передозировки опиатов. Я безумно уважаю коллег, которые посвящают свою жизнь помощи и лечению пациентов с хронической болью. Они постоянно балансируют на грани между контролем симптомов и передозировкой.Лимфома у моего нью-йоркского пациента прогрессировала, несмотря на лечение, и через несколько недель он скончался. Беспомощно смотреть, как он страдал, было крайне тяжело. У меня складываются почти дружеские отношения со многими из моих больных, и этого мужчину я буду помнить долго. Он был веселым и щедрым, немного эксцентричным и шумным, но проницательным, любящим и жизнерадостным человеком. Его стакан никогда не был наполовину пуст, он всегда переполнялся. Общение с этим мужчиной было подарком каждому, с кем он сталкивался, оно приносило только улыбки, смех и радость.Всем бы встретить такого человека на жизненном пути.</section><section><title>О, счастливчик?</title><epigraph>Имейте терпение. Все вещи кажутся сложными, пока они не станут легкими.<text-author>Саади</text-author></epigraph>Терпение: способность принимать или терпеть сложности, проблемы и дискомфорт без раздражения и беспокойства.<empty-line/>В большинстве случаев диагноз рака захватывает людей врасплох. Они спокойно занимаются своими делами, живут обычной жизнью с ее радостями и невзгодами, но в один момент все кардинально меняется. У некоторых появляются симптомы: новообразование, изъязвление, боль, кашель, диспепсия или любое другое изменение привычного состояния, которое заставляет их обратиться за медицинской помощью. Другие проходят плановое медицинское обследование, и результаты показывают какое-либо отклонение от нормы. Примерами могут служить бессимптомные опухоли, обнаруженные при рентгенографии органов грудной клетки или КТ у некурящего пациента, подозрительные звездчатые кальцификаты, выявленные на маммограмме женщины без пальпируемых новообразований в груди, или колоректальный рак, найденный в ходе скрининговой колоноскопии у пациента, у которого до этого не было проблем с пищеварительной системой.Когда я впервые осматриваю больных с установленным онкологическим диагнозом, они часто спрашивают, почему злокачественная опухоль развилась именно у них. Не все, конечно. Человек, который выкуривал по 2–3 пачки сигарет в день в течение 40 лет, прекрасно понимает, откуда у него рак легких. Пациенты с хроническим гепатитом В или С обычно предупреждены о риске цирроза и рака печени. Члены семьи с установленными мутациями в определенных генах знают, что у них есть предрасположенность к раку молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки или к другому наследственному злокачественному процессу. Однако для большинства больных опухоль – это пренеприятнейший сюрприз. Не раз я слышал от этих потрясенных людей: «Я не могу поверить, что мне так не повезло». Это заставляет меня задуматься над строкой из песни «Рожденный под плохим знаком», исполненной легендарным блюзменом Альбертом Кингом: «Если бы не было неудач, знаешь, не было б и успеха».Одним из таких невезунчиков можно назвать мужчину, которого направили ко мне на консультацию. Четырьмя годами ранее он заметил у себя в стуле яркие кровавые пятна. Такого раньше никогда не было, поэтому он обратился к врачу. В ходе ректального исследования пальпируемой опухоли выявлено не было, но доктор обнаружил у больного большой геморроидальный узел. Тем не менее кровотечение у пациента продолжалось еще несколько недель, поэтому ему выполнили колоноскопию, в ходе которой была найдена небольшая, но кровоточащая опухоль сигмовидной кишки. Этому мужчине было около 30 лет, и других проблем со здоровьем у него не было. Больной был ошеломлен, как, собственно, и врачи. В семейном анамнезе пациента не отмечалось никаких злокачественных новообразований. У него не оказалось ни эндоскопических признаков предраковых воспалительных заболеваний, ни полипов в толстой кишке. Мужчина был намного моложе, чем большинство пациентов с колоректальным раком.При исследовании удаленной первичной опухоли было установлено, что она распространилась на всю стенку толстой кишки и метастазировала в четыре из шестнадцати удаленных лимфатических узлов. Больному назначили стандартную для III стадии рака 6-месячную химиотерапию. После окончания курса пациент обследовался каждые 3 месяца у своего онколога.Ко мне мужчину направили после того, как его наблюдательный врач отметил, что уровень онкомаркера КЭА (СЕА) в крови больного вырос. КТ выявила четыре метастаза в правой доле печени и один – в левой доле. Снимки не показали каких-либо иных признаков поражения в других местах, поэтому мы обсудили возможность хирургического вмешательства. Да, многие обеспокоены перспективой серьезной операции, но этот пациент казался особенно взволнованным. Когда я спросил его о причине переживаний, мужчина ответил, что он «на самом деле неудачник». Он переживал, что не достигнет пятилетнего безрецидивного рубежа, когда уже можно расслабиться и не беспокоиться о раке. Это абсолютно неправильное, но достаточно распространенное представление о прогнозе злокачественного новообразования.<emphasis>«Если б не было неудач…»</emphasis>. Я долго беседовал с пациентом и его женой и объяснил, что 5 лет без симптомов рака – это не излечение. Мужчина расстроился, но после нашего диалога согласился на хирургическое удаление метастазов. Я выполнил правую гепатэктомию и радиочастотную абляцию опухоли в левой доле печени. Я всегда немного беспокоюсь, если пациент перед серьезной операцией настроен скептически. Такие больные хуже восстанавливаются, и у них чаще возникают осложнения. Операция прошла очень хорошо, но на 4-й день у пациента поднялась температура. Его послеоперационная рана припухла и покраснела. Мы удалили несколько кожных скоб и очистили ее от гноя. К счастью, швы, удерживающие мышцы и подкожную жировую клетчатку, были чистыми. Раневая инфекция оказалась поверхностной. Я объяснил пациенту и его жене, что нам нужно будет обрабатывать и перевязывать послеоперационную область три раза в день стерильной, пропитанной физиологическим раствором марлей. Рана будет медленно заживать путем так называемого вторичного натяжения. Больной посмотрел на меня с долей раздражения и смирения, а затем вздохнул: «Еще раз не повезло».Мой пациент восстановился и покинул больницу. Я еженедельно осматривал его рану, которая на этот раз зажила без каких-либо проблем. Онколог назначил ему 6-месячный курс химиотерапевтических препаратов в другой комбинации. Но пациент смог выдержать только 4 месяца из-за серьезных побочных эффектов. Когда я увидел этого человека через полгода после операции на печени, он выглядел уставшим, изможденным и удрученным. Моя бабушка сравнивала таких людей со «взмыленными лошадьми». Тревога и депрессия у онкологических пациентов – крайне распространенное явление, которое нельзя оставлять без внимания. Я провел больному получасовой сеанс любительской психотерапии, и мне удалось уговорить его обратиться за надлежащей профессиональной консультацией к специалисту. Больной признался, что плохо ел и потерял свою физическую форму. Мужчина постоянно чувствовал себя вялым и плохо спал. Это классические симптомы депрессии, которые слишком часто игнорируются врачами при лечении хронических больных.«…<emphasis>Знаешь, не было б и успеха</emphasis>». Лечение депрессии оказалось эффективным. Мой пациент с колоректальным раком IV стадии, еще не достигший возраста 40 лет, поднял уж было опустившиеся руки. Через два года после резекции печени уровень КЭА (СЕА) в его крови опять повысился. Я быстро поднял результаты КТ: печень, брюшная полость и лимфатические узлы были в норме. К сожалению, в правой нижней доле легкого появилось два «новых» метастаза. Я тихо отругал экран, собрался и вошел к пациенту.Мужчина сидел на кушетке, улыбаясь, пока не увидел мое лицо. Улыбка сменилась хмурым взглядом. Я рассказал о результатах лабораторных исследований и томографии. Больной «сдулся» на моих глазах. Взяв быка за рога, я сказал пациенту, что в остальном у него отличное здоровье и он может рассчитывать на хирургическое удаление этих метастазов. Поразглядывав пол около 30 секунд, мужчина поднял голову и покорно произнес: «А у меня есть выбор?» Я объяснил, что у нас, конечно, есть альтернативы, но я считаю, что хирургическое удаление – это лучший вариант. Пациент согласился, и я в тот же день отправил его к торакальному хирургу-онкологу. Через 2 недели моего больного прооперировали. Никаких других метастазов во время вмешательства обнаружено не было. На этот раз пациент восстановился быстро и хорошо, без осложнений и проблем.Через месяц во время очередного осмотра мужчина выразил легкое удивление, что операция прошла так хорошо. Его жена не выдержала: «Хватит! Ты жив, рак удален, завязывай со своим нытьем!» Мы с пациентом переглянулись и рассмеялись. Я до сих пор хорошо помню этот разговор. Ее замечание оказалось наилучшей благодарностью за лечение мужа.Через 2 года после операции на легких мужчина приехал в очередной раз. В глаза бросалось, что он похудел. Он объяснил это так: «Я решил серьезно подойти к своему здоровью, поэтому принял ваш совет, начал правильно питаться и бегать каждый день». Мужчина потерял около 10 кг. Во время бритья он заметил на шее какой-то узелок. Я пропальпировал это новообразование: похоже, что-то выросло в правой доле щитовидной железы.Серьезно? УЗИ показало одиночную опухоль в щитовидной железе диаметром 1,2 см. Тонкоигольная аспирационная биопсия подтвердила диагноз папиллярного рака. Когда я озвучил этот результат, пациент ошеломленно посмотрел на меня и выдавил: «Ну ладно, и что теперь будет?» На следующей неделе мой коллега удалил ему щитовидную железу, и больному назначили пожизненную гормональную терапию.Мужчина больше не говорит об излечении от рака, но прошло уже 12 лет с момента операции по поводу метастазов рака толстой кишки. Никакой дополнительной химиотерапии пациенту не потребовалось. После удаления щитовидной железы ни один рак не рецидивировал. Больной признателен за то, что уже более 10 лет ему не требуется лечить никакие злокачественные заболевания. В прошлом году его жена рассказала, что он принял тот факт, что терпение и оптимизм могут помочь выдержать любое испытание. Она права. Не существует анализа крови на настрой пациента, но мы замечаем, что боевой дух помогает пациентам быстрее восстановиться.Почти 10 лет назад ко мне обратилась женщина лет сорока с диагнозом аденокарциномы прямой кишки с многочисленными метастазами в печени. Когда я вошел в смотровой кабинет, она встала, сжала мои руки и заплакала: «Я слишком молода для такого рака. Как мне могло так не повезти?» Я усадил пациентку в кресло и 45 минут беседовал и с ней, и с ее мужем. После того, как больная успокоилась, я смог провести медицинский осмотр. Рак был расположен очень низко в прямой кишке и явно поражал мышцы сфинктера. Хирургическое лечение потребовало бы полного удаления нижней части толстой кишки и прямой кишки, а также выведения постоянной колостомы. Злокачественное поражение проявлялось болью и кровотечениями при испражнениях, но не перекрывало просвет кишки. Метастаз в правой доле печени размером 15 см вовлекал и часть левой доли, упираясь при этом в правую и среднюю печеночные вены. Помимо этого, в правой доле печени определялось более десяти мелких опухолей, одна из них была расположена в хвостатой доле. Метастатическое поражение было внушительным.Честно говоря, с точки зрения прогноза и долгосрочного выживания ситуация была не очень благоприятной. Я был обеспокоен размером и объемом метастазов в печени пациентки. Хирургическое лечение могло стать невозможным, если бы эти опухоли хоть немного увеличились за время химиотерапии или в процессе восстановления после операции на прямой кишке. Помимо рака IV стадии, у женщины не было других медицинских проблем или сопутствующих патологий. На следующей неделе я провел агрессивную хирургическую процедуру – расширенную правую гепатэктомию и резекцию хвостовой доли. Мне пришлось удалить приблизительно 80 % печени больной. Такая крупная резекция не прошла бесследно. Через 10 дней после хирургического вмешательства у пациентки развилась желтуха. Большой объем операции часто приводит к нарушению функциональных и биохимических возможностей органа. Некоторым пациентам даже требуется инфузия свежезамороженной плазмы, потому что оставшийся фрагмент печени не может синтезировать достаточное количество факторов свертывания, необходимых для остановки послеоперационного кровотечения. У других, как у этой больной, временно повышаются уровни билирубина. Это проявляется желтухой. До тех пор, пока печень не восстановится, она не сможет перерабатывать билирубин, который постоянно образуется в процессе обмена веществ и при разрушении эритроцитов. К счастью, у этой женщины через несколько недель все показатели пришли в норму.Через 4 недели после операции на печени мы назначили пациентке комбинацию внутривенной низкодозовой химиотерапии и облучения, чтобы уменьшить объем опухоли кишки. Этот подход подразумевал установку специального инфузионного насоса с 5-ФУ, который больная носила с понедельника по пятницу, наряду с ежедневным облучением по будням в течение почти 6 недель подряд. Ее кровотечения из прямой кишки прекратились в середине курса.Через месяц после химиолучевой терапии пациентка вернулась в клинику, сдала анализы крови и прошла КТ. Ее печень восстановилась почти до нормального объема, анализы крови и онкомаркеры были в норме, а рак прямой кишки в буквальном смысле исчез. Его нельзя было<emphasis> обнаружить. </emphasis>Вы же понимаете, о чем я, верно? Не заставляйте меня объяснять. Ну ладно, он не пальпировался в ходе пальцевого ректального исследования. Шшш!Несмотря на все вышеперечисленное, вероятность того, что микроскопические скопления раковых клеток все еще оставались в стенке прямой кишки или регионарных лимфатических узлах, была высока. Таким образом, правильным и стандартным вариантом лечения было бы удалить больной часть толстой и прямую кишку и вывести постоянную колостому, то есть выполнить брюшно-промежностную резекцию. У меня состоялась длительная дискуссия с пациенткой и ее мужем. Эта женщина, которая хотела «как можно радикальнее» прооперировать печень, удивила меня. Она решительно сказала: «Я не хочу колостому, не хочу удалять кишку. Чувствую, что мне повезет!»Я не могу сказать, что интуиция и надежда на везение – это веские причины для отказа от хирургического и междисциплинарного лечения, которое было бы разумным с онкологической точки зрения. Но, несмотря на длительную беседу, пациентка осталась непреклонна. Она согласилась лишь на 6 месяцев дополнительной химиотерапии. После завершения этого курса снимки и анализы крови остались в норме. Я попробовал еще раз обсудить необходимость хирургического вмешательства, но больная все так же была уверена, что рак прямой кишки исчез. При лечении пациентов мы рекомендуем тот или иной вариант на основании достоверных клинических исследований, фактических данных и обзорах авторитетной литературы. Но все мы люди. Пациенты имеют право выбора и не обязаны беспрекословно принимать наши советы. Я официально зарегистрировал отказ больной от операции, и мы договорились, что я буду внимательно следить за ней.Эта пациентка и ее муж возвращались каждые 3 месяца на обследование, которое включало в себя компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза, анализы крови и физикальное обследование. Мои коллеги-гастроэнтерологи выполняли ей колоноскопию и эндоскопическое ультразвуковое исследование прямой кишки каждые полгода. Никаких признаков местного рецидива ее рака не было. Но через 18 месяцев после завершения химиотерапии у пациентки немного повысился уровень КЭА и на КТ грудной клетки было обнаружено два метастаза в ее правом легком. Других новообразований выявлено не было. Естественно, больная была в отчаянии, но она согласилась на другой курс внутривенной химиотерапии. Через 3 месяца оба метастаза в легком уменьшились в размерах. После того как один из моих коллег-хирургов удалил эти две опухоли, пациентка прошла еще 3 месяца химиотерапии, и наблюдение за ней возобновилось.Поначалу все было очень хорошо. В течение следующего года анализы крови, уровни КЭА, физикальное обследование и снимки не показывали никаких признаков рецидива или новых метастазов. К сожалению, через год после завершения химиотерапии в левом легком пациентки были обнаружены две новые опухоли. Печень, лимфатические узлы и пряма кишка оставались в норме. Больная заявила: «Мне просто не повезло с химиотерапией, давайте их оперировать».Как скажете, миссис. Тот же торакальный хирург удалил новообразования легких. Гистологическое исследование подтвердило метастатическое поражение из прямой кишки. Пациентка уже прошла два полных стандартных курса химиотерапии первого и второго ряда, поэтому отказалась от любых дополнительных лекарств или новых препаратов в рамках клинического испытания. Шесть месяцев спустя я беседовал в коридоре с коллегой-колоректальным хирургом. Пациентка и ее муж шли в смотровой кабинет. Доктор воскликнул: «О, вы и есть та самая пациентка, которая не разрешает нам удалять прямую кишку! Вы действительно испытываете судьбу. Везение не бесконечно». Она холодно посмотрела на него и сказала, как отрезала: «Я просто спасаю свою задницу, спасибо».Без комментариев. Везение этой пациентки, к счастью, не закончилось. Прошло почти 10 лет после постановки первоначального диагноза, больная перенесла три крупные онкологические операции и год химиотерапии. В итоге брюшно-промежностная резекция ей не потребовалась. Очевидно, химиолучевая терапия полностью уничтожила ее первичную опухоль. Это не беспрецедентный случай. Некоторые клинические исследования показывают полный патоморфологический ответ и уничтожение всего первичного рака с помощью химиолучевой терапии у доли пациентов. Тем не менее мы, хирургические онкологи, не можем предсказать эффективность такого лечения в каждом конкретном случае. Подход к ведению этой пациентки не соответствовал стандартам, но она пересекла десятилетний рубеж, несмотря на метастазы в печени и легких. И ей не пришлось прожить эти 10 лет с колостомой. Мы действительно спасли ее задницу!Судьба переменчива, а удача капризна и в любой момент может отвернуться. В хирургической онкологии мы не полагаемся на нее и всегда выкладываемся по полной. Тем не менее немного везения никому не помешает. Как говорится, лучше быть усердным, чем удачливым, но оптимально – быть и усердным, и удачливым!</section><section><title>Пловец</title><epigraph>Мне неведома бо́льшая стойкость, нежели упрямство при очевидно низких шансах на успех.<text-author>Луиз Найзер</text-author></epigraph>Стойкость: способность переносить и преодолевать боль, страдания.<empty-line/>Наше с братом детство в пустыне Сонора проходило в постоянных играх, спортивных состязаниях и путешествиях по холмистой пустыне Альбукерке на велосипеде. Мчаться на наших детских велосипедах, виляя среди креозотовых кустов и сосен, застревать в иссушенных руслах рек, подниматься вверх по горе Сандия, чтобы слететь вниз на высоких скоростях – эти развлечения обеспечили нам великолепную физическую форму и выносливость, учитывая, что все это происходило на полуторакилометровой высоте. Повзрослев, я не потерял интереса к бегу и велоспорту, даже участвовал в состязаниях по дуатлону, где совмещены оба эти вида спорта.Тем не менее мне никогда не приходилось участвовать в триатлоне. Причина очень проста: плавание – это не мое. Климат Нью-Мексико пустынный или полупустынный, в зависимости от того, на каком удалении от гор вы находитесь. Единственным водоемом, который я видел в детстве, была огромная куча грязи, известная как Великая Река Рио. Образуясь в Колорадо, она проходит с севера на юг через Нью-Мексико, после чего становится естественной границей между Мексикой и Техасом и впадает в Мексиканский залив. Я помню эту реку достаточно полноводной, особенно весной, после снежной зимы, но чаще всего она представляла собой тоненький ручеек, которого едва хватало на орошение местных ферм.Это не значит, что меня не учили плаванию. Родители водили нас с братом на курсы, и мы умеем держаться на воде. Четыре или пять раз за лето мы даже ездили в общественный бассейн, похожий на большую, стометровую букву «А». Острая верхушка буквы была самой глубокой частью, с трамплином и высокой прыжковой вышкой. В одном из концов буквы «А» был мелкий детский бассейн, который мы демонстративно игнорировали, а во втором – игровой бассейн полутораметровой глубины.Нас с друзьями привлекал бетонный островок, перекладина буквы «А». На него можно было взобраться, прыгнуть в воду и забрызгать всех окружающих. Подобное баловство – это предел моего мастерства как пловца. По понятной причине островок постоянно контролировали охранники. Самой популярной нашей игрой был захват островка: несколько случайно сформировавшихся команд детей плывут к центру бассейна и, борясь между собой, пытаются взобраться на перемычку, чтобы определить, какой из команд она принадлежит. Это неизбежно приводило к свисткам и гневным окрикам охраны: «Эй, детишки на островке, прекратите толкаться!» После этого те, кто только начал карабкаться на островок, угрюмо соскальзывали обратно в воду, а те, кто успел взобраться, прыгали «бомбочкой» в бассейн в знак своего молчаливого протеста. За 10–15 минут относительного спокойствия происходила реорганизация команд для очередной попытки захвата островка. Охранникам приходилось окликать нас бесчисленное количество раз за день, и, откровенно говоря, я не представляю, как они терпели нас, неугомонных нарушителей.Однажды в отделение поступил пациент, который был моей полной противоположностью. Мой стиль можно назвать «издевательство над водой», он же выступал в команде одного из университетов Среднего Запада. Не то чтобы мой пациент проходил для этого какой-то отбор, он просто вошел (вернее будет сказать, вплыл) и продемонстрировал, что достоин места в команде. Помимо спортивных достижений, больной получал ученую степень и занимался исследованиями в области медицины. У него была семья, дети и любимое занятие, когда он узнал о своем злокачественном новообразовании.Больному было едва за тридцать, когда ему поставили диагноз колоректального рака IV стадии. Еще один удивительно молодой пациент, который оказался на левой стороне кривой распределения возраста больных по времени обнаружения опухоли. В семейном анамнезе не отмечалось других случаев колоректального рака, и в ходе генетического анализа его клеток (как злокачественных, так и нормальных) никаких аномалий, объясняющих подобный диагноз в столь раннем возрасте, выявлено не было. Как и многие другие пациенты, он поступил ко мне уже после резекции первичной опухоли, во время прохождения курса системной внутривенной химиотерапии. В печени мужчины определялось несколько метастазов, один из которых располагался крайне неудачно, обрастая все три печеночные вены, отвечающие за отток крови из печени.Я начал с удаления части пораженной правой доли печени, а затем выполнил радиочастотную абляцию опухоли возле печеночных вен. Термически была разрушена вся ткань новообразования, которую я мог определить невооруженным глазом. После восстановления пациент прошел курс химиотерапии. Однако рак редко считается с нашими ожиданиями. Через год в печени больного появились новые метастазы, причем некоторые из них возникли по краю зоны радиочастотной абляции. Это означало, что после прошлого вмешательства там остались микроскопические скопления опухолевых клеток, которые мне не удалось уничтожить.Я провел еще одну операцию, и снова удалил несколько опухолей, а остальные подверг радиочастотной абляции. Исходя из результатов ультразвукового исследования, все новообразования были полностью уничтожены. Я проведу аналогию с фильмом «Челюсти». Рак – это океан, все, что скрывается под гладью воды, может быть ужасающим. Наиболее опасными для пациента являются микроскопические скопления злокачественных клеток, которые не видны невооруженным глазом. Они остаются в теле больного и обуславливают резистентность опухоли к химиотерапии или иным медикаментозным способам лечения.И после второго вмешательства в печени пловца остались злокачественные клетки. За несколько месяцев они выросли, поэтому на КТ мы опять увидели новые метастазы. Нам с коллегами было сложно удержаться от крепкого словечка в адрес этой опухоли. Мы ответили ей очередным курсом химиотерапии, после которого я провел еще одну операцию. Я опять удалил или термически разрушил каждую видимую частицу новообразований в печени пациента. У него не осталось ни одного пораженного лимфатического узла во всей брюшной полости. Мне стоило надеяться на лучшее, но признаю, я был озабочен тем фактом, что три проведенные операции и месяцы химиотерапии не излечили мужчину.Передо мной был бывший спортсмен первого дивизиона NCAA, тренированный и мотивированный для участия в соревнованиях университетского уровня. Пациент получал ученую степень и собирался начать карьеру. Было бы здорово, если бы у истории был счастливый конец, не так ли? Тем не менее рак может разрушить все наши планы. Этот рассказ об усердии, выносливости и настойчивости.Четвертый раз, когда метастазы колоректального рака явили нам свое уродливое лицо, ситуация стала еще хуже. Рецидив опухоли возник рядом с кровеносными сосудами и желчевыводящими путями. Некоторые новообразования подлежали хирургической резекции, некоторые могли быть уничтожены с помощью термальной абляции. Однако в этот раз хирургическое вмешательство было противопоказано. Метастазы появились уже и в обоих легких. Несомненно, показатели долгосрочной выживаемости пациентов повышаются при разрушении первичной опухоли и в некоторых случаях ее метастазов. У моего пациента было слишком много метастазов в легких, поэтому я провел несколько непростых бесед о нецелесообразности операции. Вместо этого пациент получил курс агрессивной системной химиотерапии. Он изучил тонну литературы по различным методам лечения рака. Мы бесконечно обсуждали различные лабораторные исследования по использованию электромагнитных полей в онкологии. Все испытания находились на тот момент на очень ранних этапах, и в них использовали клеточные культуры или животные модели. Несмотря на это, пациент был необычайно заинтересован поиском альтернативных вариантов терапии.Пловец и его семья учредили благотворительный чемпионат, призванный собрать деньги на исследования по борьбе с раком. Пациент был уверен в существовании более эффективных и менее болезненных подходов, чем стандартная терапия. Наряду с другими пловцами, участвующими в этом чемпионате, больной собрал тысячи долларов, проплывая круг за кругом в стремлении заработать денег для тех, кому они так нужны. Первый благотворительный заплыв прошел спустя 4 года после постановки диагноза этому пациенту, через 10 лет после принятия его в университетскую команду. Я потерял дар речи, когда узнал, что больной проплыл 15 км, ведь для меня это звучало как нечто невообразимое. Я бы утонул через пару десятков метров после начала заплыва.С момента постановки диагноза пациент дольше получал химиотерапию, нежели жил без медикаментов. Больной принимал множество различных препаратов, и в итоге понял, что из-за побочных эффектов не сможет продолжать свою карьеру медика. Но он не опустил руки и нашел себя в абсолютно иной профессии. Пациент не просто преуспел, он стал лучшим, все это время находясь под действием химиотерапевтических препаратов. У больного был четкий список жизненных приоритетов, и, будьте уверены, он провел достаточно времени с семьей, друзьями и близкими людьми. Пловец был одним из самых целеустремленных и рассудительных людей, которых я когда-либо встречал.Курсы химиотерапии не помогали. Метастазы продолжали возникать и расти, особенно в печени, где находилось большинство злокачественных клеток. Больной принял участие в программе экспериментального лечения, что требовало нахождения в больнице по 3–4 дня каждые шесть недель. В бедренную артерию пациента был помещен катетер, который проходил вплоть до печеночной артерии, снабжающей печень кровью. Это позволяло вводить лекарства непосредственно в опухоль. Таким образом, количество препарата в злокачественных клетках росло, а в здоровой ткани печени, наоборот, снижалось. Недостатком этого подхода была сама госпитализация. Каждые шесть недель в течение 3–4 дней пациент был прикован к больничной кровати и не шевелился, чтобы не сместить катетер, ведь это могло стать причиной кровотечения или перенаправить препарат в другие органы.Представьте, что вам запрещено двигаться, сидеть, ходить и вставать с постели несколько дней подряд. Не самая радужная перспектива, правда? Для бывшего спортсмена это было невероятно тяжело, но он смог пересилить себя и следовать всем предписаниям. Я посещал его в больничной палате, где мы обсуждали различные варианты лечения, прогресс в исследованиях и иные возможности, то и дело появляющиеся на горизонте. Я знал, что пациент крайне обеспокоен, но он ни разу не подал виду и всегда оставался спокойным и уверенным.Как и все больные, проходящие курс химиотерапии, мужчина испытывал неимоверную усталость. Тем не менее он рвался в воду уже через несколько недель после получения высокой дозы препаратов. Я был крайне удивлен, когда больной рассказал мне об участии в очередном ежегодном благотворительном заплыве. Он пригласил меня на ужин после заплыва. Пациент знал мою историю «детства в пустыне» и был достаточно тактичен, чтобы не звать меня поучаствовать. Из-за лечения у больного не было возможности регулярно тренироваться. Несмотря на это, он умудрился проплыть 16 км! Пациент проплыл даже больше, чем на первом организованном им заплыве. Расскажите мне теперь о Железном человеке! Тем вечером за ужином было видно, что больной измотан, но не сломлен. Он проплыл гораздо больше запланированного. Я спросил его: «Как тебе это удалось?» Он задумался на мгновение и ответил: «Рак испортил слишком много жизней. Эта мысль помогала мне продолжать плыть».После нескольких лет лечения, включающего в себя системную и местную химиотерапию, злокачественные клетки пациента стали резистентны ко всем видам препаратов. Больной сдался. Его брат отправил мне письмо, в котором благодарил за все мои усилия и время, потраченное на беседы с пациентом. Брат также рассказал, что мой пациент сохранил веру в то, что лекарство может быть найдено, и попросил меня продолжать исследования в этой области.Я не могу проплыть больше пары сотен метров. Этот пловец в середине курса лечения, без тренировок, проплыл километры. Сила духа, выносливость и стойкость онкологических больных поражают. И я не забываю об их семьях, друзьях, коллегах, всех тех, кого затрагивает болезнь. Они всегда готовы подставить плечо, стоически перенести все невзгоды, болезненные медицинские процедуры, побочные эффекты от лечения, страх, неопределенность и депрессию – все, что является неотъемлемым спутником рака и его лечения. Любой человек, так или иначе связанный с онкологическим больным, оказывается в тени болезни, часто заканчивающейся смертью.На сегодняшний день опубликовано несколько успешных исследований по новым методам лечения, которые произвели фурор в онкологии. Разрабатываются методы иммунотерапии, появляются новые таргетные препараты, мишенью которых являются специфические для злокачественных клеток молекулы, и выпускаются генетические тесты, выявляющие данные мишени. Пациенты, их близкие, врачи, ученые – все с нетерпением ждут новых методов лечения, направленных на улучшение жизни онкологических больных. И мы должны продолжать участие и финансирование исследований по профилактике и лечению злокачественных опухолей. Это поможет многим пациентам выжить. Пловец понимал это, как никто другой, и он вместе с семьей и друзьями сделали свой вклад. Они плыли для того, чтобы утопить рак.«В какой-то день у тебя в сердце не окажется песни. Пой, несмотря ни на что».Эмори Остин.Превозмогай!</section><section><title>Без осложнений не обходится</title><epigraph>Жизнь – это бесконечный урок скромности.<text-author>Дж. М. Барри</text-author></epigraph>Смирение: сдержанное и рациональное представление о своей важности.<empty-line/>Любую операцию, независимо от того, крупная она или мелкая, онкологическая или общая, не следует воспринимать легкомысленно. При подготовке к плановому хирургическому вмешательству один человек сознательно разрешает другому, а именно хирургу, себя разрезать. Задумайтесь об этом на мгновение. Это непостижимо высокий уровень доверия. Хирург обязан взвесить и тщательно оценить все риски, преимущества, краткосрочные и долгосрочные последствия, альтернативные методы лечения и возможные осложнения запланированного вмешательства. Больные вверяют свои жизни и здоровье в руки врачей. Цель у нас общая: хороший результат.Обсуждение хирургического лечения с онкологическим пациентом немного отличается от планирования операции при доброкачественном заболевании. Наши больные постоянно ощущают себя под прицелом злокачественной опухоли, причем чаще всего они узнают о ее существовании внезапно. Пациенты с агрессивными новообразованиями чувствуют себя загнанными в угол, поэтому они с большей готовностью соглашаются на вмешательство. Обычно им хочется удалить свою опухоль как можно быстрее. Осторожность и недоверие подавляются страхом смерти и готовностью рисковать.Пациенты и их близкие часто спрашивают: «Сколько раз вы выполняли такую операцию?» Если ответ их удовлетворил, они начинают задавать другие интересующие их вопросы. После того, как я убеждаюсь, что больной в состоянии перенести серьезную операцию на брюшной полости, мы выбираем дату предоперационного визита и самого вмешательства.Подготовка к операции может даже испугать пациента. Многочисленные анализы крови, электрокардиограммы (ЭКГ), осмотр, бесконечные официальные подписи информированного согласия… В ходе предоперационной консультации я смотрю снимки и анализы крови вместе с больным и его семьей. Затем мне приходится рисовать или схематично изображать печень и другие органы брюшной полости, чтобы объяснить понятными словами, что я планирую сделать. Следующий этап – озвучить длинный список возможных осложнений. Я часто пытаюсь смягчить тревогу некоторых пациентов какой-нибудь шуточкой: «Хорошо, теперь давайте обсудим риски. Как вы знаете, я должен озвучить все возможные осложнения. Странно, но в списке не упоминается, что во время операции на вас может упасть метеорит». Я не знаю, насколько мой юмор эффективен, но большинство людей издают нервный смешок или хотя бы выдавливают из себя улыбку. Количество потенциальных осложнений достаточно внушительное, и меня удивляет, что люди не дрожат от страха, выходя из кабинета. Я объясняю, почему именно могут возникнуть перечисленные осложнения, и какова их вероятность, в зависимости от общего состояния здоровья пациента, наличия других медицинских проблем, приема определенных лекарств, предыдущих операций, которые могли привести к формированию спаек и изменению анатомического строения органа, а также от степени сложности предстоящего вмешательства.После того, как я ответил на все вопросы, пациент подписывает информированное согласие, тем самым разрешая мне провести операцию. К этому моменту я обсудил ее ход, потенциальные риски, результаты, осложнения и <emphasis>непредвиденные обстоятельства</emphasis>. После этого больные иногда спрашивают: «Каковы мои шансы умереть, Док?» Оценка хирургических рисков включает в себя определение возможности летального исхода во время или после операции. Я информирую своих пациентов, что этот вариант крайне маловероятен, и заверяю их, что буду крайне бдителен и осторожен. Больные часто слышат от меня: «Я очень надеюсь, что мы с вами будем видеться еще очень долгое время». Не всегда рак считается с нашими ожиданиями. После визита ко мне пациент отправляется на обследование к анестезиологам, где опять обсуждаются риски и осложнения, и, конечно же, больной подписывает еще одно информированное согласие.Операцию часто сравнивают с путешествием на самолете. Каждый из нас хочет благополучно взлететь и приземлиться в запланированном пункте назначения. Когда что-то идет не так, кто-то получает травму или умирает, это всегда нешуточное событие, и все хотят знать, что пошло не так.Более 10 лет назад я выполнил правую гепатэктомию 50-летнему мужчине, у которого в печени было два метастаза рака толстой кишки. Его первичная опухоль была удалена 2 года назад. Больной не получал химиотерапию, потому что новообразование было небольшим, а в резицированных регионарных лимфатических узлах метастазов найдено не было. Тем не менее в ходе планового наблюдения томография показала два новообразования в печени. Мужчина вел активный образ жизни. Он ежедневно гулял, а по выходным катался на велосипеде и проезжал от 30 до 50 километров. Пациент признался, что может выпить бокал вина или пива за ужином 1–2 раза в неделю, но не злоупотребляет алкоголем. Больной никогда не курил. Он также отметил, что после университета поправился на 5–7 кг, но недавно приобрел абонемент в спортзал и работает над этим вопросом. Естественно, ни о каком ожирении речь не шла. Помимо колоректального рака IV стадии, у него была легкая артериальная гипертензия, которая хорошо контролировалась одним препаратом. У пациента не было других симптомов, проблем со здоровьем, боли либо дискомфорта. Больной казался идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией.Я выполнил запланированную резекцию, и она прошла отлично. Мы продуктивно поработали с анестезиологами, моим опытным ассистентом и всей операционной командой. Все работало как часы, как часто говаривал мой дедушка. Интраоперационное ультразвуковое исследование не показало никаких дополнительных метастазов в печени, поэтому правую долю мне удалось удалить менее чем за 2 часа. Пациент потерял около 100 мл крови во время операции, и все его жизненные показатели были стабильными.Во время работы в операционной я всегда посылаю сообщения родственникам больного, которые находятся в комнате ожидания, и сообщаю им, как идут дела. Я знаю, что они волнуются и переживают, пока я удаляю опухоль у их любимого человека. При более длительных операциях я передаю информацию через медсестру 2 или 3 раза. Но в ходе двухчасового вмешательства в этом нет необходимости. Я отчитываюсь примерно через час, а в конце выхожу, чтобы лично рассказать о результате, пока пациент находится в комнате восстановления. В этом случае за час до конца операции я сообщил жене и детям больного, что все идет хорошо и он стабилен. Когда мы завершили резекцию печени, я попросил медсестру передать родственникам пациента, что все «замечательно» и что я собираюсь поговорить с ними через 10 минут. Мы со вторым хирургом уже зашивали переднюю брюшную стенку.Когда мы закончили со швами, анестезиолог спросил: «Что вы там делаете, ребята? Его давление резко упало». Я посмотрел на монитор: 60 на 30!? Анестезиолог повторил: «Ребята, вы на что-то давите?» Я ответил: «Нет, мы просто зашили живот, но что-то явно пошло не так». Мы с ассистентом немедленно перерезали швы, потому что я предположил, что какой-то сосуд начал кровоточить.Ничего. Край печени и вся брюшная полость были сухими, как пустыня Мохаве летним утром. Ни активного кровотечения, ни сгустков, ничего, что могло бы объяснить быстрое падение артериального давления. Анестезиолог воскликнул: «Ребята, у нас большие проблемы».Это еще мягко сказано. На мониторе цифры артериального давления упали до нуля, а частота сердечных сокращений, которая составляла 70–75 уд. в мин, в течение секунды снизилась с 40 до 20, а затем и до 0. На ЭКГ пошла изолиния. Это состояние называется асистолия – отсутствие измеримой электрической активности или функции сердца. Я приступил к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Анестезиолог объявил экстренную ситуацию, созвав медсестер, вспомогательный персонал и врачей в операционную. Спокойная, размеренная и приятная обстановка сменилась криками, заказом лекарств, мучительным размещением дополнительных внутривенных катетеров, экстренными анализами крови. Я продолжал качать больного.Спустя 15 минут, после того как мне несколько раз приходилось меняться с другими врачами, чтобы отдохнуть и опять приступить к реанимации, я понял, что семья пациента не в курсе происходящего. По плану я уже должен был выйти к ним. Я крикнул медсестре, чтобы она дала им знать, что у нас серьезная проб– лема и что я постараюсь прийти в комнату ожидания как можно скорее.Представьте, как это сообщение испугало семью пациента. Медсестре было нелегко его даже озвучить. Предыдущая информация, что все было «великолепно», вселила в них определенную уверенность. А теперь ситуация резко поменялась.Мы пытались оживить пациента еще около 45 минут, следуя всем протоколам реанимации, при этом врачи качали его по очереди. Я даже прошел через разрез на брюшной полости, открыл перикард – сердечную сумку и массировал само сердце. К сожалению, оно не заработало, и артериальное давление так и не появилось.Через час один из анестезиологов подошел сзади, мягко похлопал меня по плечу и сказал: «Думаю, пора остановиться». Я увидел на мониторе изолинию и отсутствие давления. Все еще ошеломленный, я посмотрел на настенные часы и констатировал время смерти больного. Шум в операционной резко утих. Я прошел мимо всех, кто пришел помочь моему пациенту, но никто не решался посмотреть мне в глаза. Я снял одноразовый халат, перчатки и маску и выбросил их. Надев белый халат, который висел на крючке возле моего шкафчика, я медленно пошел к родственникам. Им позвонила медсестра и перенаправила в кабинет для консультаций. Я вошел, закрыл дверь и сказал: «Мне очень жаль, но он умер. Все шло хорошо, но в конце операции его сердце внезапно остановилось».Жена пациента и его дочери начали громко рыдать уже на последних моих словах. Весь воздух, казалось, покинул кабинет, а его стены будто начали сдвигаться. Я присел на корточки перед женщинами и попеременно брал их за руки, тщетно пытаясь утешить. Прошло нескольких минут, они успокоились и начали задавать мне вопросы.«Что случилось?» «Как это произошло?» «Что пошло не так?» «Мы думали, что все идет хорошо, что изменилось?» «Почему это случилось?» Сотня разных «что, как и почему». Я тоже был потрясен и ошеломлен, но пытался сохранить самообладание и профессиональную выдержку. Думаю, что мой голос был даже слишком монотонным. Я полностью описал, что произошло, и признался, что не знаю и не понимаю, почему его давление так резко упало в конце операции. Ситуация резко ухудшилась менее чем за 45 секунд.В кабинете мы провели около часа. Иногда мы сидели тихо, без слов, иногда я отвечал на вопросы, которые начали повторяться. Но женщины имели на это право. В конце разговора мне пришлось завести сложную тему – попросить разрешение на вскрытие. Я как можно деликатнее попытался объяснить, что это исследование даст возможность понять, что пошло не так и почему операция, которая протекала без проблем и с минимальной кровопотерей, закончилась катастрофой. Семья обменялась взглядами, и жена пациента кивнула. Я вручил каждому из присутствующих копию моей визитной карточки вместе с номером кабинета и моим мобильным и попросил их звонить мне в любое время, если у них возникнут какие-либо вопросы.Я был подавлен. У меня никогда раньше на операционном столе не умирали пациенты. Слава богу, больше это не повторялось, но одного раза вполне достаточно, чтобы оставить в душе мрачный осадок. В ту ночь я не смог заснуть. Часами я прокручивал все события снова и снова, пытаясь объяснить страшное происшествие. Я встал с кровати, подошел к кухонному столу и проговорил каждый свой шаг, но так и не смог вспомнить каких-либо необычных интраоперационных явлений или технических ошибок. Я проиграл в памяти каждый разговор с этим больным. Что я пропустил и не спросил? Были заданы все стандартные вопросы о боли в груди, сердечных заболеваниях, затрудненном дыхании, снижении толерантности к физической нагрузке. Все ответы были отрицательными. Я вспомнил дословно фразу пациента, которую он произнес на первой же консультации: <emphasis>«Если бы не этот проклятый рак, я был бы совершенно здоров».</emphasis>На следующий день мне позвонил патологоанатом, который провел вскрытие. Причина внезапной смерти была установлена. Несмотря на то что у пациента не было никаких симптомов сердечных заболеваний и предоперационная ЭКГ не выявила отклонений, патологоанатом обнаружил изъязвленную атероматозную бляшку в устье передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Эта артерия снабжает кровью переднюю стенку сердца, включая левый желудочек, который подает кровь через аорту во все части тела. Сосуд был сильно сужен, там образовался тромб, который полностью закупорил эту важную артерию. Больной умер от крупного интраоперационного инфаркта миокарда, проще говоря, от сердечного приступа.Я не спал и вторую ночь. Весь сценарий раз за разом переигрывался у меня в голове. К счастью, на следующей неделе у меня не было никаких плановых операций. Я проводил научные и административные встречи, пытаясь сохранить достойный вид. Несколько раз я просмотрел историю болезни пациента, задаваясь вопросом, что я мог или должен был сделать по-другому. У него было совершенно бессимптомное, но смертельно опасное заболевание коронарной артерии. Были ли признаки, которые я пропустил или мог бы обнаружить?Я позвонил его жене и озвучил результаты вскрытия. Я сообщил, что у него не было симптомов или клинически явных признаков надвигающегося сердечного приступа. Острая закупорка передней нисходящей ветви левой коронарной артерии является частой причиной внезапной смерти. Жена пациента была невероятно любезна и поблагодарила меня за информацию, а также за попытку помочь мужу избавиться от рака.На следующей неделе этот случай был представлен на нашей еженедельной конференции по заболеваемости и смертности, на которой мы обсуждаем любые осложнения, произошедшие во время или после операции. Обычно хирург или его ассистент кратко озвучивает информацию о пациенте, описывает сложившуюся ситуацию и рассматривает похожие случаи в современной литературе. Такие конференции – старая хирургическая традиция. В эти дни собрания проходят гораздо спокойнее и доброжелательнее, чем 25 лет назад. Конференции позволяют открыто и честно описать нашим коллегам-хирургам, интернам и резидентам любые осложнения или причину смерти пациента во время или после операции. После того, как хирург или его ассистент изложат факты и свои выводы, коллеги делятся своим мнением, комментариями и предложениями, что можно и нужно было сделать. Чтобы избежать повторения таких ситуаций в будущем, мы часто делим возникшие проблемы на технические ошибки, ложные выводы, неправильный диагноз или несвоевременность его установления. Это важный образовательный момент, который позволяет всем присутствующим извлечь уроки и улучшить помощь пациентам.Мой ассистент кратко, но обстоятельно представил случай, показав снимки опухоли, нормальные предоперационные анализы крови и ЭКГ пациента. Он также устно описал ход операции и чем она закончилась. После того, как ассистент закончил, в комнате воцарилась тишина. У коллег не нашлось ни единого замечания. Один из хирургов повернулся ко мне, угрюмо сидящему на заднем ряду, и сказал: «Я знаю, что это мучает тебя, но иногда случаются вещи, которые ты не в силах предсказать или изменить. У этого человека не было никаких симптомов, предупреждающих о критическом поражении коронарной артерии. Очевидных причин, почему это произошло именно во время операции, не найти».Подобные конференции могут быть как наказанием для хирурга, так и его спасением. Но на меня, к сожалению, не подействовало даже сочувствие коллег. Никто из нас не мог обнаружить техническую ошибку, неисправность оборудования, упущение в предоперационном обследовании или неправильные выводы. Случилось то, что случилось. В хирургической научной литературе все статьи относительно методов лечения неизбежно включают список или таблицу с показателями осложнений и смертности. Вот почему для некоторых хирургов такие ситуации – это лишь статистическое событие, суровая и бесчувственная вероятность. Тем не менее не надо забывать, что это не просто цифры или проценты, а катастрофа, которая затрагивает пациента, его семью и всю хирургическую команду. В конечном счете после нескольких дней мучений я понял, что мне нужно принять и пережить свой страх и позволить себе исцелиться с течением времени.В многочисленных хирургических статьях описывается, что результаты технически сложных, необычных и экстренных операций всегда лучше, если их проводит опытный хирург. При оценке результатов обычно учитывают наличие осложнений, показатели смертности и выживаемости больных. На исход влияет и специализация медицинских центров. Это, безусловно, сложно оспорить. Но ни хирург, ни медицинский центр не идеальны. Каждый раз, когда я обсуждаю с пациентом и его близкими список потенциальных осложнений и проблем, которые могут возникнуть после операции, я молюсь про себя, чтобы они не случились. Цена, которую мы, врачи, платим за уроки бдительности и настороженности, чрезвычайно высока.Одним из осложнений, которых мы боимся после операции, является тромбоз глубоких вен. У онкологических больных риск этого осложнения может быть еще выше, чем у других пациентов. В худшем случае тромб может оторваться от стенки вены в ноге или малом тазу и пройти через сердце к легочным артериям, вызвав их закупорку. Такое осложнение называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Она проявляется одышкой, падением уровня кислорода в крови или даже может привести к внезапной смерти. Несколько лет назад я прооперировал 60-летнего бизнесмена с Восточного побережья. У него в правой доле печени появился одиночный узел – внутрипеченочная холангиокарцинома. Мужчина был заядлым спортсменом, любил походы и рыбалку. Он пробегал по 3–5 км в день. Пациент был в отличной физической форме, и у него не было других проблем со здоровьем. До и после резекции правой доли печени мы вводили ему антикоагулянт в профилактических целях, чтобы снизить риск образования тромбов. Операция прошла хорошо, кровопотеря составила менее 150 мл. На четвертый день после операции пациента выписали из больницы. Когда я увидел мужчину через неделю, он выразил искреннюю признательность, сообщил, что чувствует себя хорошо и готов вернуться домой. Мы назначили ему визит через 6 недель, чтобы посмотреть анализы крови, снимки, а также оценить регенерацию печени и общее состояние здоровья перед началом химиотерапии.За 2 недели до запланированного визита его жена оставила мне в кабинете сообщение. Я увидел записку на своем столе, когда вернулся из операционной, и перезвонил. «Привет, как дела?», – весело спросил я. Мой оптимизм сдуло ветром, когда она сказала: «Мне жаль говорить вам, но у меня плохие новости». Жена пациента сообщила, что утром он пошел в свой в шезлонг с видом на горное озеро, около которого они жили. Это был давний ритуал больного: он отдыхал там со своим лабрадором и чашечкой кофе, наслаждаясь видами, когда солнце в туманной дымке поднималось над водой. Когда муж не вернулся, чтобы побриться и принять душ перед работой, она вышла проверить, что случилось. Пес сидел рядом с ним, положив морду на руку хозяина. Она подошла к мужу сзади и заговорила с ним, но он не ответил. Только обойдя его, женщина поняла, что он мертв.Я был ошеломлен, но выдавил из себя соболезнования и спросил, что я могу для нее сделать. По голосу жены мне стало понятно, что она сама не до конца поверила в случившееся. Женщина сказала мне, что все, чего она хочет – это понять, почему это произошло. Она также сообщила, что согласилась на вскрытие, потому что муж умер внезапно, когда уже поправлялся и вернулся к привычной жизни. Несколько дней спустя патолог позвонил мне, чтобы сообщить, что у пациента случилась обширная легочная тромбоэмболия.Помимо всего прочего, я был невероятно зол. Вся медицинская команда следовала действующим рекомендациям и протоколам. Мы вводили антикоагулянт до и после операции, и он все еще принимал лекарство, когда тромб образовался, оторвался и убил его. Как, черт возьми, это возможно?Проклятье! Смерть этого больного напомнила мне о суровой реальности хирургической практики. Многочисленные публикации и исследования подтверждают, что частота случаев ТЭЛА после крупных хирургических операций снижается при правильном использовании антикоагулянтных препаратов. Тем не менее риск не исчезает полностью. Мы, как букмекеры в Лас-Вегасе: можем рассчитать шансы, вмешаться, пытаясь снизить риски и повлиять на судьбу, но не даем никаких гарантий. Осложнения иногда возникают, несмотря на тщательную оценку, правильно выполненную операцию и соблюдение всех профилактических мер.Пациенты готовы рисковать, чтобы их злокачественная опухоль была удалена. Тем не менее когда эти потенциальные риски материализуются в виде серьезных проблем, влияющих на продолжительность госпитализации, качество жизни или даже на исход, это разочаровывает и самих больных, и их врачей. Хирурги продолжают искать способы снизить риски до минимума, но осложнения – это наши кошмары, периодически материализующиеся, чтобы разрушить планы.Я беспокоюсь за каждого своего пациента, и очень переживаю при даже самом незначительном осложнении. Когда я был резидентом хирургического отделения, мой учитель, которого я глубоко уважал, однажды заметил: «Ты слишком вовлечен в каждый случай, надо быть осторожнее со своими эмоциями». Мое мнение не изменилось до сих пор: «Я не знаю, как еще позаботиться о наших пациентах. Если я перестану сопереживать, мне надо будет уходить из профессии».А я не планирую покидать свой пост в обозримом будущем.</section><section><title>Гольфист</title><epigraph>Каждого человека надо уважать как личность, но никого не стоит боготворить.<text-author>Альберт Эйнштейн</text-author></epigraph>Уважение: чувство глубокого восхищения кем-либо или чем-либо, вызванное определенными способностями, качествами или достижениями.<empty-line/>Гольф – игра своеобразная. Периодически я смотрю выступление стендап-комика Робина Уильямса, описывающего происхождение этой игры. Это звучит не только смешно, но и правдоподобно. Его объяснение заключается в том, что каждое касание мяча клюшкой называется «ударом» только потому, что в случае неудачи гольфиста может на самом деле хватить удар. Занимательная теория, не так ли? Лично меня забавляет зрелище взрослых людей, вдумчиво выбирающих себе металлическую палку для того, чтобы взмахнуть ей грациознее, чем остальные, и попасть по маленькому мячу в надежде направить его в нужную сторону.Даже наиболее опытные игроки, зарабатывающие гольфом себе на жизнь, достаточно часто ошибаются, в результате чего мяч оказывается в самых неожиданных местах. Это может быть пляж, именуемый «песочной ловушкой»; крыша; высокая трава, которая, кажется, притягивает к себе мячи, лес (интересное и потенциально опасное место, где можно легко покалечиться, достаточно просто неудачно попасть под мяч, отскочивший от дерева) или даже пруд.Я не очень хорош в гольфе. Мне кажется, крайне странным тратить несколько часов драгоценного времени в попытках загнать в лунку маленький мяч, на пути которого то и дело возникает трава, деревья или земельные участки людей, которым не посчастливилось находиться рядом с полем. Но каждую весну я соблюдаю священную традицию. Мы с тремя друзьями-хирургами из Чикаго, которые страдают от долгой холодной зимы на берегу озера Мичиган, едем в Лас-Вегас. Все наши грехи в Городе Грехов (Лас-Вегас – Прим. переводчика) заключаются в игре в посредственный гольф, поедании неимоверного количества красного мяса и бесчисленном количестве сальных шуточек, над которыми мы смеемся так сильно, что возвращаемся на работу изрядно охрипшими.Посредственный гольф обязательно подразумевает потерю десятка – другого мячей в пустынных или скалистых участках ландшафта, разрезающих бесконечную гладь горизонта. Если кто-то из нас набирает 100 очков – это становится поводом для праздника. Победитель покупает всем присутствующим напитки по окончании игры. Все в нашей компании когда-то занимались спортом, но не гольфом. Признаться, я не нахожу в себе смелости назвать гольф спортом. Трудно назвать «спортивной активностью» занятие, в котором у тебя есть личный шофер и специально отведенное место, где ты можешь перекусить или выпить прохладительный напиток. А езда между площадками на специальном гольф-каре – это что, такое упражнение?Несколько лет назад во время очередной поездки в Лас-Вегас мы попали в очень сложный для нашей команды гольф-турнир. Мы даже были вынуждены воспользоваться услугами мальчишки-ассистента, чего раньше никогда не случалось. На первой лунке он вежливо пытался объяснить нам, как правильно делать замах и в какую сторону мы должны целиться. Мы переглянулись и продолжили размахивать клюшками так, как привыкли. После первых мячей, приземлившихся крайне далеко от того места, где они должны были оказаться, мы объяснили мальчику: «Твоя основная задача сегодня – это помочь нам найти как можно больше мячей после того, как мы раскидаем их во все стороны». «Понял, играем!» – ответил он. Отличный спорт! Я думаю, что мальчугана очень заботили потенциальные чаевые.Иногда пациенты спрашивают меня, собираюсь ли я поиграть в гольф после очередной операции. Почему-то люди считают, что доктора проводят за этим занятием львиную долю своего свободного времени. Возможно, кто-то из нашей братии так и делает, но точно не я. Объясняя это своим пациентам, я зачастую упоминаю, что меня зовут на хорошую игру только в случае, если необходимо утоптать газон. Стоит признать, что моя манера комментировать все подряд, включая собственные неудачные попытки, крайне раздражает серьезных игроков. Для нашей компании вполне привычно сказать: «Классный удар, далеко полетел!» Проблема в том, что это «далеко» может значить «за пределами поля». Вообще у нас есть свое определение для мяча, оказавшегося за пределами поля. Мы обычно комментируем это так: «В яблочко!»Несколько лет назад один из пациентов спросил, играю ли я в гольф. В ответ я объяснил, что это случается редко и я совсем не профессионал. Хорошо помню этот диалог.– Какой у вас уровень, Док?– Я бывал в клубах, знаю, что там есть мячи и специальные поля.– Понятно, – ответил пациент, смеясь.Из вежливости я задал встречный вопрос пациенту. Он оказался настоящим гольфистом: бывшим участником и инструктором Профессиональной Ассоциации Гольфа. Я был удивлен, но предложил сначала обсудить его заболевание. Больной, естественно, согласился.Впервые мы повстречались с ним и его женой через 3 года после постановки изначального диагноза. Карциноидная опухоль холедоха (общего желчного протока) – достаточно редкий рак для 30-летнего мужчины. Первичное новообразование было удалено, но, как это часто случается в случае нейроэндокринных опухолей, в печени появился метастаз. Изначальная операция заключалась в удалении холедоха и присоединении печеночных желчных протоков к петле кишечника. Затем следовало шесть недель лучевой терапии. Облучение основания печени – не самая безопасная процедура. Не зря говорят, что «благими намерениями выстлана дорога в ад», – лучевая терапия, призванная предотвратить рецидив, осложнилась кровотечением в двенадцатиперстной кишке. К счастью, после интенсивного лечения и антацидов ситуация разрешилась.На первую встречу гольфист принес результаты КТ, выявившей наличие маленьких очагов опухоли в печени. По снимкам нельзя было однозначно судить о рецидивировании рака. У пациента не было и признаков карциноидного синдрома. После проведения повторного исследования мы решили продолжать наблюдение и не принимать активных шагов до появления более серьезных симптомов растущей опухоли.За следующих пару лет ничего не изменилось. Мы по-прежнему наблюдали несколько мелких очагов на снимке печени, но они не росли и не меняли своей формы. Пациент все также играл в гольф и отлично себя чувствовал. Анализы крови не показывали повышения онкомаркеров. Все было стабильно. Мужчина чувствовал себя хорошо. Мы продолжали наблюдать.У больных раком могут возникнуть и другие проблемы со здоровьем. Спустя 8–9 лет наблюдения у гольфиста сильно заболела челюсть. После посещения врача пациенту был установлен диагноз «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» (это место, где нижняя челюсть соединяется с черепом). Боль продолжала усиливаться, поэтому была назначена КТ головы и шеи. Мне позвонила его жена и рассказала, что он поступил в больницу с расслоением правой сонной артерии. Это означает, что внутренняя стенка сонной артерии (той, которую мы используем, чтобы прощупать пульс на шее) слегка надорвалась. Когда это происходит, кровь может проникнуть в пространство между внутренней и наружной стенками сосуда, вызывая сужение или его полную окклюзию, что может стать причиной серьезного инсульта. Это было бы кошмаром для любого, не говоря уже об активном гольфисте-профессионале.К счастью, никаких последствий, кроме локальной боли из-за расслоения, у пациента не наблюдалось. Боль в челюсти была вызвана нехваткой кровоснабжения мышц и других тканей нижней челюсти. Проблема с артерией была выявлена и симптомы исчезли. Жена гольфиста поинтересовалась, может ли расслоение артерии быть связано с карциноидной опухолью. У меня не было ответа, я никогда не встречал таких проблем у больных с нейроэндокринным раком, но пообещал провести небольшое исследование.Изучение литературы не принесло никаких результатов. Я не нашел никакой связи между карциноидом и расслоением сонных артерий. У пациента не было высокого давления или каких-либо иных факторов риска, приводящих к развитию такого рода осложнений. Во время очередного визита я с радостью отметил, что маленькие образования в печени больного не изменились. С долей иронии я добавил, что его близкие должны волноваться только за его сонные артерии. В ответ мужчина подарил мне улыбку и заверения, что выделиться он всегда успеет.У меня был лишь один пациент, профессионально занимающийся гольфом, но вне работы мне посчастливилось встретить еще одного гольфиста-профессионала. Возможно, вы слышали о нем. Его имя – Арнольд Палмер. Мы встречались около 7–8 лет назад благодаря моему хорошему приятелю, Джиму Рутковскому-Старшему родом из Эри, Пенсильвания. Джим знал, что я читал лекцию во Флориде, и устроил мою встречу с господином Палмером. Я поужинал с ним и его женой на их поле для гольфа в Бэйхилл (Орландо). Мы прекрасно провели время.В том же году Арнольд приехал в Хьюстон в качестве ведущего турнира профессиональной ассоциации гольфа (ПАГ). Разумеется, я получил звонок с приглашением на обед. После обеда мы вышли на поле для гольфа оценки обстановки. Далеко мы не ушли: через каждые несколько метров к мистеру Палмеру подбегал очередной фанат с просьбой автографа или фото на память. Мы потратили полчаса на то, чтобы пройти 50 метров. Арнольд был мил, спокоен и никому не отказывал, улыбаясь на фотографиях, расписываясь на мячах, футболках и кепках всю дорогу. Наконец мы прибыли для просмотра очередного этапа у восемнадцатой лунки. Я считаю Арнольда благородным и внимательным человеком, и я искренне наслаждался нашими с ним разговорами.Несколько лет назад он позвал меня в гости в Орландо, за две недели до его ежегодного вступительного турнира ПАГ. Я взял с собой отчима, который тоже играл в гольф, и мы провели два раунда. Мистер Палмер безмолвно наблюдал за мной из-за спины и в какой-то момент спросил: «Док, не возражаете, если я дам пару советов?» Он явно шутил. Бесплатный совет по гольфу от Арнольда Палмера! Я смиренно кивнул, и он торжественно заявил: «Не уходите из медицины в гольф». После этого Арнольд удалился, смеясь. Спасибо, мистер Палмер. Кстати говоря, препятствия на поле в Бэйхилле настолько сложны, что я потерял 4 мяча за два дня, просто отправив их в траву несколькими не самыми изящными ударами. Я заподозрил, что миниатюрные черные дыры на поле всосали в себя эти мячи. Как с этим справляются профессионалы?Около 5 лет назад у моего гольфиста-пациента произошло еще одно странное медицинское событие. У него развился большой абсцесс в правой доле печени, проявившийся температурой, ознобом и болью в верхней части живота. Томография выявила округлое образование. Было неясно, опухоль это, воспаление или абсцесс на месте метастаза. В вышеуказанную область был введен дренаж, и пациенту назначили большую дозу внутривенных антибиотиков.Вместе с коллегой из радиологии мы снова изучили результаты КТ. Он волновался, что воспалилось одно из мелких предсуществующих образований. У гольфиста все еще были симптомы, и мне очень хотелось побыстрее подавить воспаление. Я был почти уверен, что источником инфекции был анастомоз печеночных желчных путей с кишкой. В процессе обсуждения вариантов мы пришли к решению удалить правую долю печени. Интраоперационное УЗИ показало небольшие опухолевые узлы вокруг и в стенке абсцесса. Тем не менее в ходе гистологического исследования был установлен диагноз абсцесса печени. Злокачественных клеток в поражении выявлено не было. Пациент восстановился, и, к счастью, инфекция себя никак не проявила. Мы напряженно ждали. Никто не знал, что будет дальше.Карциноид, как и некоторые другие нейроэндокринные опухоли, может преподнести неприятный сюрприз. Прошло около 12 лет с момента постановки диагноза этому больному. Он переехал в окрестности гор Апалачи и работал на новой должности в ПАГ. Около 3 лет назад у него проявились классические симптомы карциноидного рака – спорадические покраснения и периодические запоры. В первый раз анализ крови показал повышение уровней соответствующих гормонов. Невзирая на симптомы, мы не обнаружили никаких новообразований ни в печени, ни где-либо еще, однако даже микроскопические скопления злокачественных клеток могут обусловить рост гормонов. Пациенту было крайне некомфортно жить с имеющимися симптомами. Для решения этой проблемы я назначил ему внутримышечные блокирующие препараты. Поблагодарив меня, он не преминул уточнить, что теперь я стал настоящей занозой в его заднице: препарат вводился с помощью относительно длинной иглы непосредственно в большую ягодичную мышцу. Один месяц в левую, один – в правую.Гольфист – очень приятный и терпеливый пациент. Я бы хотел научиться у него настойчивости и воле к победе. Через пару лет жена пациента сообщила, что он самостоятельно организовал ежегодное мероприятие по гольфу, чтобы повысить осведомленность о раке и собрать деньги на его исследования. Это событие подразумевало, что пациент играет около 12–14 часов. Он занимается таким «марафонским» гольфом и собирает деньги на протяжении вот уже 10 лет. За день играется от 99 до 127 лунок. Несмотря на свое злокачественное заболевание, пациент помогает финансировать исследования раковых заболеваний. Скажи раку «нет»!Гольфист принял реальность и живет со своим карциноидом. Любопытно, но мы до сих пор не обнаружили никаких признаков опухоли на КТ или МРТ. Но мы знаем, что отдельные клетки там точно есть, потому что уровень гормонов все еще повышен, и у него развиваются серьезные симптомы, если он не получает свою ежемесячную инъекцию. Лечение не мешает мужчине улыбаться и наслаждаться повседневной жизнью. И, как больной сказал мне, он все еще зарабатывает на жизнь тем, что играет, поэтому ему нечего жаловаться. Сложно с этим поспорить.Несколько лет назад я случайно увидел этого больного за несколько недель до моей ежегодной гольф-игры в Лас-Вегасе с компанией из Чикаго. Я сказал ему, что, возможно, мне следует взять у него несколько уроков, и он вежливо ответил: «Ну, покажи мне свой удар». Призвав в помощники свое воображение и смотровую, где мы находились, я выполнил несколько ударов-симуляций, после чего с надеждой взглянул на пациента. Он задумчиво кивнул, покачал головой и сказал: «Знаешь, не все в этом мире можно исправить». И расхохотался. Это была она, расплата за всю ту боль, которую я причинил ему своими уколами.Я получил две оценки из двух от профессионалов в сфере гольфа. Их негативные отзывы не вызывают во мне агрессии, напротив, мне приятно быть поводом для шуток серьезных игроков, выглядящих круто на экране телевизора. Любой день, когда я дарю кому-то радость или улыбку, – благословенный день. И я точно буду следовать совету мистера Палмера и не прекращу заниматься своей работой.</section><section><title>Человек на миллион</title><epigraph>У вас может не быть возможности изменить ситуацию, но чувство юмора может помочь изменить отношение к ней<text-author>Аллен Клейн</text-author></epigraph><epigraph>Сеющий добродетель – пожинает честь.<text-author>Леонардо да Винчи</text-author></epigraph>Юмор: умение быть забавным и комичным, особенно в литературе или в устной речи.Честь: достойное уважения поведение, знание того, какие вещи и поступки являются морально верными.<empty-line/>Рак неизбирателен. Он поражает людей вне зависимости от их социального статуса, уровня образования, должности, пола, этнической принадлежности или места жительства. Не имеет значения, кто вы: фермер, работающий на поле в тяжелых условиях, домохозяйка, которая тратит все свое время на поддержание и развитие семьи, студент, механик, учитель, директор огромной корпорации. Откровенно говоря, раку плевать на ваше чувство собственного достоинства.По долгу службы мне посчастливилось встречать людей из самых разных социальных кругов. Я всегда стараюсь узнать от них и их близких что-нибудь новое и интересное. Хирургическая онкология – это одна из специальностей, которая дает шанс поддерживать длительные отношения с нашими пациентами. Операции, наряду с медикаментозным лечением, во многих случаях позволяют излечить или контролировать злокачественные новообразования. Многие пациенты наблюдаются уже десятилетиями. На наших первых встречах они задавали вопросы о домашних работах моих детей, теперь они разглядывают фотографии моих внуков. Несколько недель назад одна из пациенток как раз это прокомментировала. «Не верится, правда? – ответил я. – Я еще слишком молод для того, чтобы быть дедушкой». Больная вежливо воздержалась от комментариев по поводу моего возраста, пояснив, что крайне здорово оставаться в добром здравии на протяжении стольких лет после удаления метастаза из печени.Несколько лет назад один из онкологов-терапевтов направил ко мне пациента с шестью метастазами колоректального рака в печени. Этого особенно веселого, дружелюбного и оживленного джентльмена сопровождали жена и три взрослые дочери. Когда я вошел и представился, мужчина с энтузиазмом пожал мне руку и с теплой улыбкой сказал: «Надеюсь, вы поможете мне, Док».Около 9 месяцев назад пациенту удалили первичную опухоль толстой кишки. Аденокарцинома уже метастазировала в лимфоузлы и печень, что автоматически переводило опухоль в категорию «рак IV стадии». Пациент прошел шесть курсов химиотерапии. Первые три из них позволили уменьшить новообразования в печени. В последующие 3 месяца приема химиотерапевтических препаратов метастазы не менялись в размерах. На тот момент на снимках я не увидел никаких признаков поражения других органов.Любой медицинский осмотр, кроме прочего, включает в себя сбор информации о профессии пациента, его хобби и привычках, как полезных, так и вредных. Этот мужчина не курил, не принимал наркотиков и крайне умеренно употреблял алкоголь (по его словам, мог иногда выпить бокал вина за ужином). Также в ходе опроса мы пытаемся узнать о контакте больного с опасными химическими препаратами. Джентльмен, сидящий передо мной, был в прекрасной форме. Он выглядел так, будто прямо сейчас может пробежать несколько километров без всякой одышки. Когда я спросил пациента о работе, он коротко ответил: «Я специалист по красноречию». Немного юмора никогда не повредит. Мы решили, что поладим.После опроса этого красноречивого больного я закончил осмотр и ознакомился с результатами предыдущих исследований. Вместе мы пришли к выводу, что операция – это хорошее решение. Пациент все же раскрыл мне свою профессию: он был старшим пилотом в одной крупной авиакомпании. Как вы знаете, каждый пилот обязан проходить медосмотры для подтверждения своей летной лицензии. От меня больному требовалось официальное подтверждение, что хирургическое вмешательство не является препятствием для его возвращения в кабину самолета. Я писал такие заключения и раньше, поэтому был готов предоставить все необходимые бумаги о его готовности к полетам.У этого мужчины для меня всегда находилась пара шуток. Как-то раз он спросил: «Как вы думаете, я выживу после лечения?» До того, как я успел что-то ответить, больной кивнул на свою жену и дочерей и добавил, что его жизнь застрахована на миллион долларов, и леди в этой комнате очень хотят узнать, когда смогут получить деньги. Присутствующие дамы зарделись и начали возражать: «Папа, ты такой вредный! Доктор, не слушайте его, мы хотим, чтобы он поправился, несмотря на его дурные манеры». Пациент улыбнулся, и вскоре я узнал, что в их семье такое общение – норма. Стоит отдать им должное, жена и дети платили моему пациенту той же монетой. Наблюдать за их взаимными остроумными подколами всегда было забавно.Я записал пилота на операцию через несколько недель. Интраоперационное УЗИ показало, что все шесть новообразований располагаются в правой доле печени. Науке пока неизвестно почему опухоли метастазируют так или иначе. Правая гепатэктомия прошла как по маслу. В период реабилитации не развилось никаких осложнений, пациент стабильно шел на поправку. На третий или четвертый день я заглянул к нему в палату, где он был один, жена и дети отлучились перекусить. Я присел рядом. «Как долго вы летаете?» Я и не знал, что такой простой вопрос может привести к длинному и захватывающему рассказу.Оказалось, что пациент окончил военно-морскую академию США. После выпуска он пошел в летную школу, где получил сертификат на управление истребителями. Я рос на историях моего деда и его двух братьев, которые сражались во Второй мировой войне, поэтому мне очень нравятся военные истории, и я часто читаю книги о различных военных кампаниях. После моей просьбы рассказать о себе поподробнее пациент сообщил, что он пилотировал истребитель F-4 «Фантом», базирующийся на авианосце во время войны во Вьетнаме. Он совершил бесчисленное количество боевых вылетов в течение двух лет контракта. Не подумав, я выпалил следующий вопрос: «Случалось ли вам участвовать в воздушных боях с вражескими "мигами"?» «Так точно. Два воздушных столкновения». Улыбка пациента сразу исчезла. Он тихо добавил: «Я не горжусь этим: погибли люди. Я тоже потерял друзей и сослуживцев в этой войне».Да уж, пришло время сменить тему. Но это же самый настоящий пилот истребителя! Я попросил его описать, каково это – взлетать и садиться на авианосец. Он тут же рассмеялся: «Тот еще опыт!» И описал часы тренировок и выброс адреналина от посадки реактивного самолета на палубу корабля. Он привел аналогию, которую я никогда не забуду: «При снижении авианосец кажется тебе почтовой маркой, на которую надо посадить самолет, несмотря на то, что ее качает на волнах». Затем он описал контролируемую ночную посадку в условиях сильной качки: «Вот как можно проверить свой дезодорант».Когда семья пациента вернулась, мы сообщили им тему нашей беседы. Это привело к закатыванию глаз и вздохам. Взаимные шутки возобновились, но я знал, что дамы помогают мне поставить больного на ноги.Пилот продолжал удивлять меня, выдавая информацию небольшими порциями. Во время его первого посещения мы обсудили бумаги, необходимые для его возвращения на работу. Больной заявил, что хочет возобновить работу на следующей неделе после операции, однако, по моему мнению, время для полетов еще не пришло. Пациент согласился с этим, но оказалось, что он – один из старших капитанов, ответственных за проведение полетов на симуляторе и обучение технике безопасности в его авиакомпании, он будет сидеть за пультом и контролировать своих коллег-пилотов. Возвращаться в кабину больной не собирался в течение как минимум 3 месяцев после операции, чтобы убедиться, что он готов взять на себя ответственность за полет. Удовлетворенный его ответственностью, я предупредил, что в любом случае его работа не должна включать в себя подъема тяжестей. Улыбаясь, мне сообщили, что никаких физических нагрузок не предусмотрено, нужно всего лишь «напугать до полусмерти» коллег-пилотов, чтобы убедиться в том, что они готовы к любым непредвиденным ситуациям. Представьте, что мог вытворить с психикой коллег мой пациент с его неоднозначным чувством юмора.Следующие 3 года я внимательно наблюдал за состоянием пилота. Нормальные результаты анализов крови, быстрое (быстрее обычного) восстановление печени и результаты КТ говорили об отсутствии рецидива. И каждый раз пациент приходил на прием со своей семьей. После оглашения хороших результатов он неизменно поворачивался к дамам и говорил, что им придется еще немного подождать. Это вызывало бурю притворного негодования.В середине четвертого года наблюдения я упомянул, что через месяц буду участвовать в хирургической конференции, проходящей в родном городе пациента, на что получил приглашение посетить центр подготовки пилотов. Больной считал (со временем я понял, что даже настаивал), что мне следует увидеть, как он тренирует пилотов. Разумеется, предложение было принято, и в девять утра я прибыл к пациенту на работу. После экскурсии по центру и знакомства с несколькими пилотами мы прибыли к полноразмерному симулятору самолета Боинг-737. Это была огромная прямоугольная коробка, закрепленная на тяжелых гидравлических поршнях. Мне пояснили, что эта громадина могла создавать иллюзию полета или посадки в сложных метеоусловиях. Мы заняли свои места в симулятре: мой пациент – в кресле пилота, я – в кресле его напарника. Я даже подержался за штурвал во время взлета. После нескольких минут полета пилот сказал: «Давай, Док, сделай пару виражей». Я выполнил несколько простых маневров, после было решено вернуться на взлетно-посадочную полосу. Летчик показал мне список инструкций, обязательных к исполнению перед заходом на посадку, после чего совершил приземление со словами: «Вот как это делается». Встав с кресла, он добавил: «Не отстегивайтесь, Док, я сейчас вернусь».Это была ложь. Через 30 секунд после исчезновения пациента кабина погрузилась в темноту, и я услышал звук дождя, барабанившего по стеклу. «Невозможно, – подумалось мне, – самолет ведь находится в помещении». Внезапно из динамиков раздался голос моего пациента: «Первый пилот очень плохо себя чувствует и не способен вам помочь. Ваша миссия – посадить самолет ночью в сложных метеорологических условиях. Удачи». Он серьезно? Кабина начала дрожать, как мустанг, подстегиваемый ковбоем на родео. Я тут же понял, почему было необходимо оставаться пристегнутым, иначе меня бы мотало по кабине, как футболку в стиральной машине. Высотомер показывал значение в 1200 метров, и это значение стремительно уменьшалось. Монотонный машинный голос сообщил мне, что что угол захода на посадку слишком мал. Держась за штурвал одной рукой, я начал снижать скорость с помощью рычагов тяги, как это делал пилот. В то же время я пытался выпустить рулевые закрылки в надежде посадить самолет. Через несколько минут моих судорожных метаниях я увидел огни взлетно-посадочной полосы и произвел некоторую корректировку курса. Каждая моя корректировка приводила к сильной тряске, вызванной боковым ветром. Что ж, спасибо за этот опыт! Механический голос еще несколько раз прокомментировал мой угол захода на посадку, что мне абсолютно не помогало. Я не пилот, я никогда не сидел за штурвалом самолета, но стоит признаться, что в тот момент я был полностью поглощен попыткой безопасно приземлиться.Посадочка вышла жестковатой. После торможения, завершившегося где-то за концом взлетно-посадочной полосы, из динамиков раздался смех моего пациента: «Как вам это понравилось, Док?» Его смех и радость казались мне несколько излишними. Открыв дверь, он заметил: «Что-то вы вспотели». Очевидно. Я выглядел так, будто пробежал 5 км по Техасу в солнечный летний день. В тот день мое уважение к пилотам прилично выросло. Я несколько несдержанно высказался по поводу выходки моего пациента, что вызвало еще больше улыбок. Оказалось, что за моей посадкой из диспетчерской наблюдало еще несколько пилотов, и, полагаю, это стало для них отличным шоу. Не благодарите, я всегда рад быть бесплатным развлечением.Рак – это рак, и он в любой момент может показать свое уродливое лицо. Спустя почти 5 лет после резекции у этого джентльмена в крови повысился онкомаркер колоректального рака. Томография не выявила опухолей в легких, печени или лимфатических узлах, однако в правой нижней части брюшной полости появился узелок, которого раньше не было. Это была единственная аномалия, которую я обнаружил при сканировании. Мне сразу стало ясно, что это была лишь верхушка айсберга, и у пациента, вероятнее всего, развился канцероматоз брюшины. Это означает, что опухолевые клетки распространились по поверхностям органов брюшной полости и малого таза. По иронии судьбы, это был первый визит, на котором присутствовали только больной и его жена, поскольку его дочери считали, что пациент в порядке и им больше не нужно приходить. Я просмотрел все снимки и результаты анализов и выразил обеспокоенность тем, что это может быть диффузный процесс. Конечно, полной уверенности в этом не было. Тем не менее после продолжительного обсуждения всех плюсов и минусов всех возможных вариантов лечения больной признал, что химиотерапия в данном случае более предпочтительна.Я позвонил онкологу-терапевту, расстроенному фактом рецидива не менее меня. Курс химиотерапии начался неделей позже, а через 3 месяца после окончания лечения пилот вновь прибыл ко мне на осмотр. Уровень онкомаркеров в его анализах прилично снизился, а подозрительный узелок уменьшился в размерах вдвое. Взглянув на меня, пациент сказал: «Давайте вытащим его». Я проявил некоторую неуверенность, но пилот был неумолим: на всех его снимках обнаружился только один очаг, и больной был крайне настойчив в своем желании узнать, скрывается ли что-то еще в его брюшной полости. Я согласился выполнить диагностическую лапароскопию, но предупредил, что это может быть не так просто из-за перенесенных ранее операций. У некоторых пациентов после проведения вмешательств в брюшной полости возникают спайки из рубцовой ткани. Также я уведомил, что мне, возможно, придется выполнить дополнительный разрез для того, чтобы получить доступ ко всем областям. Пациент бесстрашно согласился, и мы запланировали операцию через 2 недели.К счастью, пилот был одним из тех немногих людей, у которых после хирургических вмешательств на брюшной полости образуется минимальное количество рубцовой ткани. С помощью лапароскопа мне удалось получить доступ ко всем частям брюшной полости. Я обнаружил метастаз на самом кончике правой нижней части большого сальника, фартука из жировой ткани в брюшной полости. Опухоль была удалена и передана для срочного патогистологического исследования. Ткань заморозили, исследовали под микроскопом и подтвердили, что это метастаз колоректального рака. Я просмотрел толстый и тонкий кишечник, печень, желудок и даже выполнил УЗИ печени, но не нашел других очагов рака. Затем я ввел литр физиологического раствора в брюшную полость больного и сделал так называемые смывы брюшины. Собрав всю жидкость обратно в специальную емкость, я отправил ее нашему цитопатологу для оценки наличия в смыве злокачественных клеток. После этого я завершил операцию и закрыл небольшие лапароскопические разрезы.Через 2 часа после операции пациент был в сознании, и, как обычно, улыбался. Жена и дочки тоже были в палате, подтрунивая друг над другом. Как только я вошел, пациент незамедлительно (и крайне громко, чтобы услышало как можно больше других пациентов и персонала) сообщил: «Я все еще тут, не видать им своего миллиона!» Обожаю этого парня. Он – боевой летчик, ветеран войны, пилот с тысячами часов налета, и тот еще фигляр.Цитопатологическое исследование не выявило никаких злокачественных клеток в брюшной полости. Странная ситуация. Я никогда еще не видел, чтобы колоректальный рак проявлялся в виде одного узелка. В целом, когда рак проникает в брюшную полость, он обычно поражает всю брюшину. На заседании мультидисциплинарной команды мы решили провести еще один 3-месячный курс химиотерапии, поскольку в прошлый раз она позволила уменьшить новообразование вдвое. Пациент, мудрый мужчина, прислушался к рациональным доводам и согласился. Курс химиотерапии прошел безо всяких проблем или осложнений.Мы продолжили наблюдение. Больной приезжал в клинику каждые 4 месяца на протяжении следующих 3 лет. На четвертый год после последней операции уровень онкомаркеров снова возрос, и гораздо больше, нежели в предыдущий раз. Просмотрев результаты КТ, я обнаружил, что монстр вернулся и жаждет мести. К сожалению, метастазы появились в легких, лимфоузлах грудной клетки, около аорты и нижней полой вены.Как в воду опущенный, я вошел в смотровой кабинет. Пилот и его семья сразу все поняли. Прежде чем я что-то сказал, он повернулся, схватил жену за руку и сказал ей, что ожидал чего-то подобного, потому что в последнее время чувствовал себя неважно. Я слышал, как многие пациенты делают подобные заявления, даже если у них нет особых симптомов. Больные каким-то образом ощущают, что их рак рецидивировал. Пациент, его жена и дочери проявили стойкость во время обсуждения результатов исследований и вариантов лечения. Я объяснил, что это не та ситуация, которую мы могли бы исправить хирургическим путем или любым видом лучевой терапии. Он понимающе кивнул, и я сразу же позвонил его врачу-онкологу, обсудив с ним эту агрессивную модель поведения опухоли. Этот пациент уже прошел два курса химиотерапии. Взвесив все возможные варианты и проконсультировавшись со своим онкологом, больной решил принять участие в клинических испытаниях экспериментального препарата.Клинические испытания играют важнейшую роль при изучении новых лекарств, комбинаций препаратов или альтернативных подходов к лечению различных типов рака. По определению, испытываемые лекарства – новые, и долгосрочные результаты выживаемости или статистические данные по эффективности еще не получены. Мы постоянно ищем более действенные методы лечения для обеспечения большей выживаемости и, как мы надеемся, лучшего качества жизни наших пациентов.К несчастью, экспериментальный препарат не помог. Из бодрого и поджарого мужчины пациент превратился в изможденную и бледную тень самого себя. Когда я увидел его, его жену и дочерей в офисе и сообщил им о плохих результатах, он тихо кивнул и сказал: «Я сдаюсь». Он добавил, что больше не хочет испытывать побочных эффектов и рад десяти годам жизни, которые он получил благодаря двум операциям и химиотерапии. Это был единственный раз, когда я видел, как плакали его жена и дочери. Они делали это тихо, не теряя своего достоинства. Я посидел с пилотом и его семьей еще 30 минут, отвечая на сложные вопросы о том, чего им теперь ждать. Я попросил его держать меня в курсе того, как он справляется и что чувствует. Больной звонил дважды в течение следующих двух месяцев, но третий звонок, который я получил, был от его жены, сообщившей, что мужчина мирно скончался дома в окружении своей семьи.Меня пригласили на похороны, которые я был вынужден пропустить из-за двух серьезных операций на печени, запланированных на этот день. Позже от одной из его дочерей я узнал, что пилот был похоронен со всеми воинскими почестями, включая круг почета, выполненный на истребителях F/A-18, поднятых в воздух с ближайшей базы военно-воздушного флота. Также она рассказала, что во время полета один из самолетов выбился из строя для выполнения вертикальной свечи – знак, обычно использующийся для обозначения пропавшего без вести. Церковь и кладбище были заполнены сотнями людей, пришедшими отдать дань этому, без сомнения, выдающемуся человеку.Наши пациенты – потрясающие люди. Все. Они индивидуальны, каждый из них приходит со своей историей; некоторые – простые работяги, другие имеют невероятный профессиональный опыт или какие-то навыки и интересные истории. Пилот, человек на миллион долларов, воплотил в себе два качества, которые я высоко ценю: честь и юмор. Два самых ценных качества. Я уважаю и помню его, как и всех своих больных.</section><section><title>Интереснейший случай</title><epigraph>Качество жизни человека прямо пропорционально его приверженности к совершенству, независимо от избранной им сферы деятельности.<text-author>Винс Ломбарди</text-author></epigraph>Приверженность: способность полностью посвятить себя делу, чтобы достигнуть цели.<empty-line/>Люди по-разному преодолевают стресс, усталость, эмоциональные перегрузки и однообразие повседневной жизни. В медицине, как и во многих других профессиях, необходимо учитывать человеческий фактор, межличностные взаимодействия и давление эмоций. К сожалению, одно из распространенных методов приспособления, которое я заметил среди хирургов, – деперсонализация больного. Пациента часто запоминают по его болезни, а не по имени, несмотря на то что люди доверяют нам самое личное и сокровенное – собственное тело.Приведу несколько примеров. Во время моего обучения на третьем курсе университета мы приезжали в госпиталь задолго до восхода солнца. Нашей первой задачей был сбор всей необходимой информации о состоянии здоровья и лабораторных показателях госпитализированных хирургических пациентов. Мы заканчивали к шести утра. Затем нас брали на обход, на котором хирург или резидент ходил из палаты в палату, чтобы обследовать и осмотреть больных, прежде чем составить дневной график операций. Мы, студенты, должны были помнить каждый показатель из анализов, максимальную температуру и объем мочи пациентов за предыдущую смену. Хирург обычно спрашивал: «Как поживает желчный пузырь 43 лет?» или «Что дренируется у поджелудочной железы в отделении интенсивной терапии?» После обхода резиденты и хирурги обсуждали предстоящие операции: «Я сегодня шью аорту, а вы будете делать правую гемиколонэктомию?» и «Ты взял согласие у грыжи?»Интересно, на что конкретно должна была согласиться грыжа?Редко можно было услышать что-то вроде: «Сегодня я собираюсь сделать резекцию желудка мистеру Смиту. Почему бы вам не помочь доктору Джонсу удалить желчный пузырь у миссис Томас?» Деперсонализация пациентов продолжалась на протяжении всей резидентуры, стажировки по хирургической онкологии и в первые годы моей академической карьеры. Будучи старшим и главным резидентом, я сводил обучающихся с ума, настаивая на том, чтобы они называли больных по имени, а не «кровоточащий пищевод», «рак поджелудочной железы» или «цирроз печени». Однако мне потребовалось несколько лет и звание академика, чтобы позволить себе делать замечания не только студентам, но и моим сверстникам-коллегами. Теперь я могу вежливо исправлять их, когда они называют пациента «животом» или каким-либо органом. И все равно, практически всегда мне приходится сталкиваться с холодными взглядами, непониманием и покачиваниями головы.Да, это мой пунктик.На сегодняшний день хирургическое лечение играет важнейшую роль в онкологии. Этот метод значительно повышает продолжительность жизни больных. Резекция первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и метастазов дает пациентам шанс полностью победить многие формы рака. Это никоим образом не уменьшает роль химиопрепаратов, лучевой, иммунной или таргетной терапии. Междисциплинарный подход к лечению рака значительно повышает показатели выживаемости больных. Но, когда дело касается крупных или агрессивных новообразований, без хирургии все равно не обойтись.Среди хирургов сложилась еще одна профессиональная привычка: восхищение и даже, в какой-то степени, бахвальство необычными, мудреными или технически сложными операциями. Часто можно услышать: «Вау, печень, которую я сделал вчера, была чертовски сложна. Круто!» или «Я удаляю какой-то хитрый желчный проток и вену с доктором Кёрли. Это будет интереснейший случай!» Большинство хирургов любят сложные вмешательства. Честно говоря, я выбрал хирургическую онкологию как раз из-за разнообразия и возможности проводить нетипичные операции. Выполнять рутинные, обычные процедуры – это здорово, но хирурги всегда ждут «того самого звездного часа». Тем не менее я боюсь, что мы слишком часто забываем: каждая такая операция – это действительно тяжелейший опыт и стресс для пациента.В начале карьеры, после завершения обучения и стажировки, ко мне был направлен пациент с крупным новообразованием правой ободочной кишки. Его опухоль легко прощупывалась через брюшную стенку. Этот мужчина лет сорока потерял почти 10 кг за 3 месяца без диеты и физических нагрузок. Гастроэнтеролог, который направил больного, выполнил ему колоноскопию и томографию. Оказалось, что крупная опухоль толстой кишки располагалась прямо под печенью.Обычно потеря веса при колоректальном раке наблюдается в случае его прорастания или метастазирования в другие органы. Я изучил все снимки и не нашел ни увеличенных лимфатических узлов, ни новообразований в печени, брюшной полости или легких. Опухоль размером с большую дыню примыкала к двенадцатиперстной кишке (первый отдел тонкой кишки) и головке поджелудочной железы больного. Небольшая ремарка: тонкая кишка обеспечивает поступление в кровь питательных веществ, в то время как толстая участвует во всасывании воды и выделении отходов. Я спросил пациента, больно ли ему в области новообразования, он ответил отрицательно. Мой следующий вопрос был о проблемах с питанием, и мужчина признался, что ему хватает буквально пару крошек, чтоб насытиться. После небольшой паузы пациент добавил, что избегал приемов пищи, потому что даже после небольшого перекуса он чувствовал тошноту, а несколько раз даже была рвота с кровью.Последний симптом меня насторожил. Пациенты с раком толстой кишки могут заметить кровь в стуле, но рвота с кровью встречается редко. Я попросил моего коллегу-гастроэнтеролога выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы изучить пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку больного. Это позволило понять, что рак распространился на часть двенадцатиперстной кишки. В биоптате рядом с фатеровым сосочком (место слияния общего желчного протока с протоком поджелудочной железы и впадения их в двенадцатиперстную кишку) были обнаружены комплексы опухоли.Узнав результаты, я немного напрягся. Это будет большая операция. Вот он, пресловутый интереснейший случай. Я встретился с пациентом и его семьей, объяснил, что рак толстой кишки пророс в первую часть его тонкой кишки и в головку поджелудочной железы. С помощью анатомических схем и собственных рисунков я описал ход хирургического вмешательства. Эта операция подразумевала резекцию единым блоком (удаление одним комплексом) конца подвздошной кишки (последний отдел тонкой кишки, который соединяется с толстой кишкой), всей правой (восходящей) ободочной кишки, большей части поперечной ободочной кишки, дистальной (последней) части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, желчного пузыря и части общего желчного протока, а также проксимального отдела тощей кишки, там, где двенадцатиперстная кишка соединяется с ней в связке Трейтца. Извините за всю эту терминологию.Я потратил добрых 30 минут на описание вмешательства. Затем я подробно объяснил, как буду накладывать четыре анастомоза. Оставшийся проток поджелудочной железы и общий желчный проток необходимо будет вшить в тонкую кишку, желудок должен быть заново соединен с тонкой кишкой, что восстановит пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, а конец подвздошной кишки я прикреплю к оставшейся толстой кишке.Мой ассистент и резидент сидели с такими же круглыми от удивления глазами, как и больной, и вся его семья. Я объяснил, что операция будет непростой, но она позволит радикально удалить злокачественную опухоль. Это единственный способ добиться хоть какой-то адекватной продолжительности жизни у пациента.Мой оптимизм не был напрасным. Несмотря на потерю веса, мужчина был все еще в хорошей форме. На следующей неделе мы выполнили операцию, которая заняла более 7 часов (от первого разреза до наложения швов на кожу). Показатели жизнедеятельности больного были стабильны на протяжении всего вмешательства, и наутро он был бодр и весел. У пациента из брюшной полости была выведена дренажная трубка, позволяющая оценить отделяемое из анастомоза протока поджелудочной железы и тонкой кишки. И, так как я был обеспокоен его потерей веса, в тонкую кишку больного была помещена вторая трубка для введения питательной смеси (процедура называется питающая еюностомия). Удивительно, но нам ни разу не пришлось ей воспользоваться. Функция кишечника нормализовалась через 48 часов, и мы начали давать больному небольшое количество жидкости. Он прошел этап жидкой диеты и к четвертому дню начал есть твердую пищу, глотал ее и просил добавки. Мое подозрение, что семья проносила ему фаст-фуд контрабандой, подтвердилось, когда на шестой день я обнаружил их в больничной палате с коробкой гамбургеров и картофеля фри. Виноватые выражения лиц сменились улыбками и смехом, когда я сказал: «А почему, черт возьми, мне ничего не принесли?»Пациент оставался в больнице еще 2 дня, скорее из-за моего беспокойства, чем по медицинской необходимости, и перед выпиской у него удалили дренажную трубку и трубку для кормления. Больной хорошо питался, и функция его кишечника оставалась в норме. Мужчина прибыл на осмотр на следующей неделе. Он набрал полтора килограмма и был доволен итогом операции. Я просмотрел результат патоморфологического исследования вместе со всей семьей. Врач заключил, что колоректальный рак действительно пророс прямо в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Во время операции было удалено более шестидесяти лимфатических узлов, и ни в одном из них не было найдено злокачественных клеток. Все края резекции были отрицательными. В итоге у пациента был местно-распространенный рак, проникающий в соседние органы, но без тенденции к метастазированию.На следующей неделе я представил историю болезни пациента на междисциплинарной конференции. Когда я вошел, услышал, что мой ассистент разговаривал с коллегами: «Какой великолепный случай. Колэктомия вместе с операцией Уиппла прошла отлично!» В этот же момент он поймал мой взгляд и быстро исправился, зная, что мне такая манера не нравится. Ассистент сказал, что пациент с раком правой ободочной кишки, распространившимся на соседние органы, хорошо восстановился после резекции кишки и панкреатодуоденэктомии (операции Уиппла).Ага. Молодец, парень. Знает, что я не буду с ними ничего обсуждать, если они будут называть моих больных по части тела.Мои коллеги посчитали, что химиотерапия не улучшит прогноз для этого мужчины. По большому счету, в то время у нас не было лекарств для лечения колоректального рака. В наши дни пациент, скорее всего, прошел бы предоперационный курс химиотерапии, чтобы размер опухоли уменьшился. Но тогда я просто позвонил своему больному и пообещал внимательно за ним следить. С того момента прошло 23 года. Этот мужчина жив, энергичен и ведет активный образ жизни. Его рак никогда не рецидивировал.Мой пример иллюстрирует, как важно хирургическое вмешательство для онкологических больных. Полное удаление опухоли с отрицательными краями резекции – цель, к которой мы должны стремиться. Однако это не всегда возможно, поскольку во время операции мы можем обнаружить, что рак распространяется на жизненно важные структуры, которые нельзя удалить, не нанося непоправимого вреда больному. Именно поэтому мы часто отказываемся от хирургического лечения, когда предоперационное обследование показывает поражение критических структур. В таких ситуациях наши коллеги часто назначают предоперационную химиотерапию или комбинацию ее с облучением. Мы надеемся, что опухоль уменьшится и позволит нам себя полностью удалить.История успеха пациента не уникальна. Хорошо известно, что некоторые типы рака имеют тенденцию распространяться только локально, и у этой подгруппы пациентов после полного хирургического удаления опухоли наблюдается высокий показатель выживаемости. Тем не менее такая обширная резекция может повлиять на образ и качество жизни человека, его общее состояние и питание. Больному можно полностью удалить рак, но он будет вынужден жить со стомами, деформациями или другими нарушениями. Тем не менее время от времени мы сталкиваемся с такими пациентами, которые переносят крупную операцию и полностью восстанавливаются. Вышеописанный мужчина абсолютно здоров, и, если бы не длинный шрам на его животе, вы бы никогда не узнали, что у него было злокачественное новообразование.Это отличный результат. Но вернемся к проблеме деперсонализации пациентов. Пару лет назад я планировал удалить злокачественную опухоль вместе с левой долей печени одного крайне любезного джентльмена. Во время операции я понял, что рак поражает диафрагму. Мы хотели удалить небольшой кусочек этой мышцы, а затем ушить образовавшийся дефект. Я сталкивался с такой ситуацией десятки раз. Тем не менее мы обнаружили, что опухоль проросла всю диафрагму и распространилась на правый желудочек сердца. Вот это было в новинку. Мне повезло работать в учреждении, известном своей кардиоторакальной хирургией. Я позвал на помощь двух врачей из этого отделения, и через 20 минут мой пациент был на аппарате искусственного кровообращения. Кардиохирурги удалили часть правого желудочка с опухолью, я закончил резекцию печени, они ушили отверстие в сердце, и пациента постепенно отключили от аппарата. Все края отсечения, включая сердечный, были отрицательными, и больного выписали на следующей неделе.Через несколько дней после этой сложнейшей операции я встретил одного из кардиохирургов, который мне помог. Он ждал начала следующей операции. Я заметил: «Вы знаете, мистер Такой-то выздоравливает. Удивительно! Спасибо за помощь».Кардиохирург посмотрел на меня с озадаченным выражением лица, а затем его осенило: «О, рак печени в сердце. Да, интереснейший случай».Я просто вздохнул. Потерпим, перемены не даются легко.Моя миссия продолжается.</section><section><title>Лови волну</title><epigraph>Удовлетворение жизнью – единственный критерий благополучия.<text-author>Альфред Нобель</text-author></epigraph>Удовлетворение: состояние счастья и наслаждения.<empty-line/>На пике своего могущества и влияния Римская империя занимала большую часть Европы, а также часть Западной Азии и Северной Африки. Чтобы поддерживать мир, демонстрировать свой авторитет и процветание страны, императоры объявляли множество праздников, или «святых дней», посвященных различным богам дохристианской эпохи. В юлианском календаре было почти 140 таких дней. Римскому населению, очевидно, нравились разгульные пиры с кровавыми сражениями в Колизее, гонками на колесницах по Большому цирку, праздничными парадами и представлениями.Тот факт, что империя треть года проводила в пиршествах, мог послужить одной из причин ее упадка. Празднующие граждане не могли продуктивно трудиться. Вряд ли это помогало сохранить империю. Политическая коррупция, злоупотребление властью, падение моральных ценностей, экспансия далеких территорий и чрезмерные расходы на военные кампании – Римская империя была обречена.Разве история не повторяется? Современные США не уступают Римской империи. У нас более 2300 официальных праздников или мероприятий. Они могут длиться день, несколько дней, неделю или месяц. Справедливости ради, работать мы не перестаем. Тем не менее как и наши римские братья, в особые дни мы хотим хлеба и зрелищ. Разве можно себе представить 4 июля без марширующих оркестров или экстравагантного громкого фейерверка? Что такое День благодарения без чревоугодия, парадов и футбольных матчей, транслируемых по телевидению? Зачем отмечать День труда, если мы не можем собраться с семьей на барбекю? День памяти всегда связан с церемониальными речами, парадами и американскими флагами на могилах солдат по всей стране.Однако большинство праздников в Америке проходят без фанфар и громкой музыки. Почти никто не берет свой нетронутый и затвердевший праздничный кекс, чтобы бросить его через свой двор 3 января в честь Национального дня броска кекса. Да и оставлять его под забором соседей в качестве особого подарка к Новому году тоже не принято. На самом деле праздники в основном отмечают подростки, которые любят включать музыку на полную мощность, в 2:30 ночи, по будням. Сколько денег вы потратили на организацию вечеринки 19 июля в честь Национального дня хот-дога, и удвоили ли вы расходы 9 сентября, на Национальный день венского шницеля? Может, вы готовите красно-бело-зеленые блюда с хорошим соусом 13 февраля, в честь Национального дня тортеллини? Была ли ваша семья доведена до гипергликемической комы 19 мая тем шоколадным тортом, который был приготовлен ради Национального дня шоколадного бисквита?Какие у вас планы на октябрь, назначенный Национальным месяцем ремонта туалетных баков? Почему для ремонта унитаза требуется целый месяц? Может, чрезмерная нагрузка в летние месяцы обуславливает необходимость подготовки к зимнему сезону? А что будет, если унитаз сломается раньше? Надо ждать целый месяц? Мой дедушка, отец моего отца, работал сантехником всю сознательную жизнь. Мне бы хотелось задать ему пару вопросов.Если грамотно подойти к делу, в блаженном празднестве можно провести любую неделю. Возьмем, к примеру, первую неделю июня. 1 июня – Национальный день приема Геймлиха. Можно устроить важное мероприятие по обеспечению общественной безопасности и провести урок на работе. Вашим коллегам явно необходимо знать, как выполняется этот прием. Убедите своего начальника отвести весь офис на обед и продемонстрируйте, как спасти человека, если его дыхательные пути закупорятся пищей. Желательно делать это без обуви, потому что 1 июня также является Национальным днем хождения босиком. Не беспокойтесь, если даже и перетрудитесь во время проведения урока, потому что 2 июня – выходной день. К счастью, в предпраздничный день можно уйти пораньше. 3 июня – Национальный день повторов, так что можно снова уйти с работы пораньше. Отдохнув как следует, 4 июня найдите пожилую незамужнюю женщину и попросите ее присоединиться к вам в местном пабе, чтобы насладиться прекрасным коньяком. Да, Национальный день старых дев и Национальный день коньяка действительно совпали. 5 июня поработать тоже не удастся – это Национальный день самогона. И неважно, что он запрещен. Самогон поможет вам расслабиться и подготовиться продемонстрировать ловкость рук 6 июня в День йо-йо. Неделя закончится на высокой ноте, особенно если вы устали от алкоголизма, потому что 7 июня можно вполне безобидно отметить Национальный день шоколадного мороженого. Отличная неделя! И так можно провести буквально каждую.Что касается онкологических событий, почти каждый месяц проходят мероприятия для повышения осведомленности населения об одном или нескольких видах рака. Цель таких дней – напомнить американцам о важности профилактики, скрининга, ранней диагностики и исследований злокачественных опухолей для улучшения их лечения, показателей выживаемости и качества жизни больных. Например, апрель – это месяц осведомленности о раке яичек, и в это время каждый год проводится кампания «Владей ситуацией».Недавно меня посетила пациентка, которая мне напомнила о том, что октябрь – это Национальный месяц осведомленности о раке молочной железы, и это одно из самых известных и широко освещаемых событий в онкологии. Мне очень приятно наблюдать, как крупные мужчины в форме и футбольных шлемах врезаются друг в друга в розовой обуви и розовых браслетах на руках. Массивные игроки, бегающие изо всех сил, кажутся немного менее свирепыми в ярко-розовых бутсах. Даже судьи надевают розовые повязки и дуют в розовые свистки. На первый взгляд вся эта розовая мода может показаться бессмысленной, но на самом деле это не так.У всех нас, включая профессиональных спортсменов, есть мамы. Часто по телевизору крупным планом показывают футболиста, который только что закончил игру. Он машет в камеру рукой и кричит: «Привет, мама!» Несмотря на многочисленные достижения и исследования, рак молочной железы все еще остается одной из трех наиболее распространенных причин онкологической летальности среди женщин в США (вместе с раком легких и колоректальным раком). Примерно у одной из восьми женщин в течение жизни развивается злокачественная опухоль молочной железы. Возможно, это вас шокирует, но у мужчин тоже бывает рак грудной железы, хоть и реже. Не только дамы в опасности, ребята. В отличие от некоторых других новообразований, растущих глубоко внутри тела, эту опухоль легче обнаружить с помощью обычных скрининговых исследований. Регулярные маммографии и УЗИ позволяют диагностировать небольшие новообразования на ранней стадии и спасти тысячи жизней. Вот почему скрининг рака молочной железы в настоящее время рекомендуется начинать в возрасте 50 лет (у женщин без отягощенной наследственности).Пациентка, которая навела меня на размышления о футболистах в розовых бутсах, – выдающаяся молодая женщина. Когда мы впервые встретились, больная уже занимала руководящий пост в крупной фирме, расположенной в одном из больших городов. Вскоре после того, как ей исполнилось 30, она нащупала у себя в груди какой-то безболезненный комок. Женщина немедленно обратилась за медицинской помощью, и маммография подтвердила наличие потенциально злокачественного новообразования.У этой молодой женщины в семейном анамнезе не было случаев рака молочной железы или каких-либо других злокачественных опухолей. Пациентка была направлена к маммологу, который провел детальное обследование и нащупал несколько увеличенных лимфатических узлов в подмышечной впадине. С помощью биопсии под контролем УЗИ был выставлен диагноз инфильтрирующего протокового рака молочной железы с метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Иммуногистохимическое окрашивание биоптатов показало, что ее опухоль экспрессировала рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецепторы эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). Первые два вида рецепторов открыты уже давно. Их наличие определяет эффективность лечения антиэстрогенными препаратами. Сверхэкспрессия HER2 на поверхности некоторых раковых клеток изучалась относительно недавно. Это один из примеров современного молекулярного профилирования, которое в настоящее время проводится для оценки вариантов лечения пациентов с запущенными злокачественными заболеваниями. Наличие этого рецептора на поверхности клеток рака молочной железы определяет эффективность конкретного лекарственного средства – моноклонального антитела под названием трастузумаб. В сочетании с другими химиотерапевтическими препаратами он уничтожает злокачественные клетки по всему организму. И наоборот, отсутствие этих трех рецепторов при раке молочной железы (тройной негативный рак) предвещает более агрессивное течение заболевания. Применение в таких случаях антиэстрогенов или трастузумаба ничем не поможет.Пациентка была направлена к онкологу, который с помощью позитронно-эмиссионной (ПЭТ) и компьютерной томографии головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и малого таза выявил 2,5-сантиметровое новообразование в правой доле ее печени. Картина на КТ-снимках и характер поглощения меченных радиоактивными изотопами молекул глюкозы, используемых при ПЭТ, наводили на мысль о метастазе. Биопсия подтвердила эти подозрения.Больная прошла 3-месячный курс системной внутривенной химиотерапии с трастузумабом, и рак, расположенный в верхнем наружном квадранте ее груди, лимфатических узлах и в печени, заметно уменьшился в объеме. Пациентка перенесла органсохраняющую операцию на молочной железе с удалением всех лимфатических узлов в подмышечной впадине. В ходе патоморфологического исследования было выявлено, что рак хорошо ответил на химиотерапию, но и в молочной железе, и в лимфатических узлах еще остались жизнеспособные злокачественные клетки. Тем не менее все видимые новообразования, за исключением метастаза в печени, были удалены. Именно с этой целью больную направили ко мне.За 10 минут беседы с этой высокоинтеллектуальной, образованной, интересной молодой женщиной мне стало ясно, что она хорошо информирована о своем заболевании. Она уже проштудировала специальную литературу, знала о вероятности долгосрочного выживания женщин, перенесших резекцию метастазов рака молочной железы. Пациентка спросила, буду ли я выполнять хирургическое удаление либо прибегну к радиочастотной или микроволновой термической абляции. Мы изучили ее КТ-снимки прямо в смотровом кабинете.Методы абляции были противопоказаны больной, потому что метастаз располагался прямо между передней и задней ветвью ее правой воротной вены. В печени происходит как артериальное, так и венозное кровоснабжение, и вдоль обоих видов сосудов проходят крупные желчные протоки. Термическая абляция нанесла бы им серьезное и опасное для жизни повреждение. Я показал пациентке и ее семье КТ-снимки, а затем использовал анатомические схемы, чтобы объяснить, почему абляция не подходит. Женщина кивнула и попросила меня описать операцию, необходимую для удаления ее метастаза в печени. Я полагаю, что этот вопрос она задала скорее для ее семьи, чем для себя. Когда я описал правую гепатэктомию, подразумевающую удаление приблизительно двух третей ее печени, больная снова кивнула головой, а члены ее семьи были в шоке. Для достижения отрицательных краев резекции действительно требовалось удалить всю долю.У нас состоялся продолжительный разговор о потенциальных преимуществах, альтернативах и рисках серьезного хирургического вмешательства. Семья пациентки выглядела довольно испуганной, но сама женщина спокойно заявила, что готова.На следующей неделе я выполнил правую гепатэктомию этой молодой леди. Процедура заняла менее двух часов, кровопотеря была минимальна. Пациентка проснулась и задавала мне вопросы в комнате восстановления уже через 30 минут после окончания операции. Обычно после крупных резекций печени больные госпитализируются на 5–6 дней. На третий послеоперационный день больная сообщила, что готова идти домой. Ее общее состояние и лабораторные показатели были в норме, поэтому мы ее спокойно выписали. Пациентка вернулась в клинику несколько дней спустя, и мы просмотрели заключение патоморфолога. Как и в случае первичной опухоли, ответ на химиотерапию был выраженным, но некоторые жизнеспособные раковые клетки все-таки остались. Края резекции были отрицательными.Сидя в комнате с пациенткой и ее семьей, я позвонил ее онкологу и обсудил результаты. Мы договорились о дополнительном курсе химиотерапии и тарегетном лечении трастузумабом. Больная вернулась к обычной жизни. По завершении 6 месяцев цитотоксической химиотерапии она продолжала получать инфузии таргетного препарата. Эта монотерапия продолжалась в течение еще 1 года, причем мы обследовали ее каждые 4 месяца. Я всякий раз с радостью сообщал этой женщине, что все анализы были в норме.Я обследую пациентку два раза в год. Прошло уже 5 лет после гепатэктомии. Я всегда знал эту женщину как сдержанную, серьезную, профессиональную и образованную даму. Тем не менее во время последнего визита я увидел ее в другом свете. Пациентка была загорелой, а ее волосы посветлели от солнца. Обычно серьезное выражение лица сменилось широкой улыбкой, больная поднялась со стула и тепло обняла меня. Она никогда не обнимала меня раньше. Смеясь над моим изумленным выражением лица, женщина сообщила: «Я решила, что пришло время радоваться жизни». Я задался вопросом, стала ли пациентка еще и телепаткой после следующего заявления: «Я знаю, Вы собираетесь что-то сказать о моем загаре. Не волнуйтесь, я пользуюсь хорошим солнцезащитным кремом. Профилактика меланомы соблюдена. И не только в мае, во время месяца осведомленности о меланоме».На этом сюрпризы не кончились. Пациентка сказала мне, что после установления диагноза она делала все возможное, чтобы выжить, но затем поняла, что ей не нравится такое существование. Через несколько недель после предыдущего визита больная решила бросить свою работу и заняться тем, о чем всегда мечтала. В частности, ей всегда нравился серфинг. Женщина переехала на Западное побережье и арендовала небольшой дом недалеко от пляжа. Она нашла местных серферов и инструкторов, купила доску и начала учиться. Пациентка достала из сумки и показала мне пару фотографий. Сначала она училась в гидрокостюме, нервно стоя на доске для серфинга. Последние фото запечатлели мою больную в бикини с широкой улыбкой, уверенно поднимающуюся на высокую волну. Я мог только громко восхищаться.Женщина от души посмеялась и уверила, что не планирует превращаться в профессионального серфера. Она начала свой собственный консалтинговый бизнес, поняв, что хочет наслаждаться простой и менее напряженной жизнью. Больная планирует продолжать заниматься своим хобби, жить полноценной жизнью, добровольно помогать другим и наслаждаться каждым днем. Отличный план! Я похвалил ее и немного запоздало торопливо добавил: «О да, все Ваши анализы и снимки в норме. Все выглядит отлично». За этой новостью последовало второе объятие. Пациентка пообещала держать меня в курсе своих приключений, а я – наслаждаться жизнью, выучив преподнесенный урок.Некоторые люди живут в постоянном страхе и опасениях после установления потенциально опасного для жизни диагноза. Другие, как эта молодая леди, переосмысливают свою жизнь. Я понимаю оба варианта, но привожу эту молодую даму пациентам в пример, если вижу, что беспокойство и неуверенность мешают им наслаждаться повседневной жизнью. Эта больная прекрасно понимает, что ее рак молочной железы может вернуться, но она не позволяет этому знанию влиять на ее жизнь. Честно говоря, никто из нас не знает, сколько дней нам осталось ходить по этой земле. Каждый день – это праздник.Лови волну.</section><section><title>Это слишком реально</title><epigraph>Моя миссия в жизни – не просто выжить, но процветать, и сделать это с некоторой страстью, некоторым состраданием, некоторым юмором и некоторым стилем.<text-author>Майя Анжелу</text-author></epigraph>Сострадание: беспокойство и сочувствие страданиям или несчастьям других.<empty-line/>В новой или незнакомой компании для собственного же комфорта следует соблюдать определенные негласные правила поведения. Если вы не на митинге в поддержку своего любимого кандидата, не стоит начинать с незнакомцами беседу о политике. Разговор о религии за пределами церкви тоже не подходит. Мы чаще всего выбираем социально приемлемые, банальные, безопасные темы:«Ничего себе, жаркая погодка в этом месяце!»«После всех этих ливней мой задний двор буквально по колено в воде!»«Как Вы думаете, [назовите здесь свою любимую спортивную команду] победит в эти выходные?»«Кем вы работаете?»Последний вопрос задается чаще всего. С него разумней всего начинать беседу, ведь потом можно развивать эту безопасную тему бесконечно:«Это семейное дело, или вы первопроходец?»«Как долго вы этим занимаетесь?»«Ну и дела, должно быть жутко интересно!»Но только не в моем случае. Еще 5–6 лет назад я прямо отвечал на подобные вопросы: «Я хирург-онколог. Оперирую пациентов с раком печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта».Мне бы хотелось, чтобы в этот момент людей снимала скрытая камера. Обычно у собеседников поднимаются брови, они начинают быстро мигать, улыбки исчезают, и люди начинают нерешительно переступать с ноги на ногу. После некоторого размышления собеседники покашливают и меняют тему. Некоторые извиняются, сообщая, что только что увидели человека, с которым они бы хотели поздороваться, и быстро отходят от меня, будто рак – заразная болезнь, а я – ее переносчик. Другие говорят что-то вроде: «О, это должно быть сложно. Как вы справляетесь с такими безнадежными больными?»На сегодняшний день, когда новые знакомые спрашивают о моей работе, я предупреждаю их: «Вы уверены, что хотите знать?» Каждый раз они настаивают. И каждый раз я вынужден ответить. Несмотря на предупреждение, реакция та же. Это даже слегка веселит.Многие рассказывают мне истории о своем личном онкологическом опыте. Редко можно встретить человека, который не сталкивался с раком у члена семьи, друга или коллеги. Или человек может сам оказаться нашим пациентом. Это распространенная болезнь, поэтому тема и вызывает такой эмоциональный отклик.Недавно я беседовал с группой из семидесяти студентов-первокурсников. Нам, как членам факультета, было предложено поговорить с ними о различных направлениях в медицине. Я описал свою повседневную деятельность, а затем предоставил им возможность задавать вопросы. И, конечно же, я сразу услышал: «Почему Вы решили стать онкологом?»Я часто поражаю людей своими эмоциями, когда отвечаю на этот распространенный вопрос.«Это личное. Я презираю рак. Я ненавижу то, что эта тварь делает с людьми и их семьями. Когда я был резидентом, у одной из моих двоюродных сестер – 18-летней девушки, только-только поступившей в колледж, – была диагностирована саркома Юинга IV стадии. Сестра лечилась в университетской больнице, где я был резидентом. В течение 10 месяцев мне приходилось наблюдать, как она мучается от боли и ужасных побочных эффектов от лечения. Ее смерть была тяжелой. Я видел, что эта болезнь сделала с ней, моими тетей и дядей, родителями, моими двоюродными братьями и сестрами и, вообще, со всеми, кто ее любил. За все эти годы злость никуда не делась. Это неправильно, и мы, врачи, должны что-то сделать, чтобы предотвратить и вылечить рак».Мрачная тишина. Мало кто может сказать что-то после такого монолога.Иногда люди спрашивают, как я справляюсь с тоской и стрессом, когда у пациентов оказывается неоперабельный рак или когда их опухоль рецидивирует и метастазирует, несмотря на все наши усилия. В ответ я провожу аналогию с бейсболом. Даже величайшие нападающие в бейсболе тратят на удары только треть времени. Остальное время на поле они проводят в подготовке. Игроки среднего уровня ударяют и того реже. Я объясняю, что при некоторых раковых заболеваниях наше лечение соответствует среднему уровню бейсболиста высшей лиги, при некоторых – все намного хуже. Мы должны усердно работать, чтобы найти оптимальное лечение. К счастью, на сегодняшний день нам удалось разработать подходы к некоторым видам рака, которые превосходят по своей успешности даже лучших нападающих высшей лиги. Но мы до сих пор не излечиваем все новообразования.Уход за онкологическими больными – непростая и эмоциональная работа. Несколько лет назад ко мне на прием пришла женщина лет пятидесяти, ошарашенная своим диагнозом колоректального рака IV стадии. Она всегда вела активный образ жизни, участвовала в многочисленных общественных и церковных мероприятиях и ранее не имела никаких проблем со здоровьем. Вместе с мужем больная воспитывала двух детей-подростков, которые вскоре должны были поступить в колледж. В последнее время пациентка начала сильно уставать. Когда женщина заметила в стуле примесь ярко-алой крови, она обратилась к семейному врачу, который направил ее к гастроэнтерологу. В ходе колоноскопии в левой части толстого кишечника была обнаружена опухоль, которая не перекрывала просвет кишки. Гастроэнтеролог заказал компьютерную томографию ее грудной клетки, брюшной полости и малого таза. К сожалению, при сканировании в печени пациентки было обнаружено пять метастазов размером с лимон.Женщину немедленно направили к врачу-онкологу, который назначил ей химиотерапию: шесть курсов двухдневных внутривенных инфузий каждые 2 недели. Затем он отправил пациентку ко мне. Эта женщина и ее муж были хорошо образованными людьми, которые уже много прочитали о ее болезни. Они пришли подготовленными, задавали множество вопросов, и я подробно отвечал на каждый из них. У больной прекратились кровотечения из первичной опухоли в толстой кишке, и компьютерная томография показала, что рак толстой кишки заметно уменьшился в размерах. Пять метастазов в печени также стали меньше, но одна опухоль располагалась очень близко к правой воротной вене и печеночной артерии, обеспечивающей кровоснабжение правой доли печени. Еще один метастаз обрастал правую печеночную вену. Мы долго беседовали о возможностях хирургического лечения, и я рекомендовал сначала удалить правую долю печени. Первичная опухоль значительно уменьшилась в размере и никак себя не проявляла, а я был обеспокоен тем, что в период восстановления после резекции толстой кишки метастазы в печени могут вырасти и стать неоперабельными. Пациентка приняла эти аргументы и согласилась со мной.Задача хирургического онколога – адекватно оценить сроки, последовательность и ход вмешательств, которые необходимо выполнить конкретному пациенту с диагнозом колоректального рака IV стадии. Междисциплинарная помощь при раке всегда индивидуальна. Некоторым пациентам мы можем удалить первичный колоректальный рак и метастазы в печени за одну операцию. В других случаях это может быть слишком опасно. Если злокачественная опухоль перекрывает просвет ободочной или прямой кишки, первоочередной задачей является удаление первичного рака, а к метастазам в печени переходят позже. Перед хирургической процедурой пациенты часто сначала получают химиотерапию, и, если новообразования в печени представляют б<emphasis>о</emphasis>льший риск, чем первичная опухоль, резекция печени выполняется до удаления кишки. У моей пациентки развилось небольшое воспаление печени, связанное с химиотерапией. Я был уверен, что безопаснее всего сделать правую гепатэктомию, а через 6 недель либо назначить еще 3 месяца химиотерапии, либо удалить рак толстой кишки, а затем повторить химиотерапию. Мы согласились принять решение после получения патогистологического заключения о метастазах в печени.Две недели спустя я выполнил диагностическую лапаротомию и осмотрел опухоль в левой части толстой кишки. Новообразование было совсем небольшое и не перекрывало просвет кишечника. Регионарные лимфатические узлы не увеличились. Интраоперационное ультразвуковое исследование подтвердило наличие пяти метастазов в печени, и, как это бывает в 5–6 % случаев, мы нашли еще одну шестимиллиметровую опухоль глубоко в левой доле печени. Эта опухоль, без сомнения, появилась не в момент операции. Она просто была слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить при компьютерной томографии. Я всегда предупреждаю пациентов, что с помощью УЗИ печени я могу найти несколько дополнительных поражений, и что это может повлиять на ход операции. Я приступил к удалению правой доли, а также небольшой части левой доли печени, чтобы добиться отрицательных краев резекции. Единственный небольшой метастаз в левой доле печени я подверг микроволновой абляции. Операция прошла безупречно, переливания крови не потребовалось, и пациентка начала ходить на следующее утро. Ее восстановление прошло гладко, и через 5 дней больную выписали. Пациентка чувствовала ожидаемую усталость, связанную с регенерацией печени, но улыбалась и радовалась результатам.Меня беспокоила та самая маленькая опухоль в левой доле ее печени. Я осмотрел эту женщину через несколько дней после выписки: она чувствовала себя хорошо. Я запланировал визит больной через 5 недель, во время которого ее ждали повторная томография для оценки регенерации печени и обсуждение следующих этапов лечения. Когда пациентка приехала на прием, мой резидент встретила ее первой. Она сообщила, что больная чувствует себя хорошо, но у нее начался небольшой сухой кашель, и вернулась утомляемость. При физикальном осмотре ничего необычного обнаружено не было, послеоперационная рана заживала хорошо.Я просмотрел результаты КТ. У больной появилось множество крошечных метастазов в легких, а регенерировавшая печень была пронизана по крайней мере десятью новообразованиями размером с мяч для гольфа. Я не мог в это поверить! Интраоперационное УЗИ 6 недель назад не показало ни одной из этих опухолей. Раннее и агрессивное рецидивирование рака после резекции печени происходит не очень часто, но такое бывает. Меня ждал тяжелый разговор. Я вошел в кабинет с опущенными глазами. Пациентка и ее муж сразу поняли, что что-то пошло не так. Я смотрел больной прямо в глаза и начал описывать результаты компьютерной томографии. Женщина начала тихо плакать, а затем и громко зарыдала. Внезапно за спиной раздалось: «Это слишком реально». Я обернулся и увидел резидента. Ее глаза были полны слез. Она выбежала из кабинета.Я просидел с пациенткой и ее мужем еще 40 минут, объясняя, что дальнейшее хирургическое лечение противопоказано. Первичный рак толстой кишки оставался небольшим, и мы должны были начать химиотерапию как можно быстрее. Я позвонил своему коллеге, и он бросил все дела, чтобы поговорить с пациенткой и ее мужем.Я вышел из кабинета, эмоционально и физически истощенный разговором и ужасом всей ситуации. Женщина задавала вопросы, на которые невозможно было ответить, например, есть ли вероятность того, что она увидит выпускной своих детей. Ее дети даже еще не поступили в колледж, а мы имели дело с агрессивной болезнью. Мы надеялись обуздать его хотя бы на некоторое время.После озвучивания ужасных новостей пациентке и ее мужу я отправился на поиски своего резидента. Ее не было в клинике. Я взял себя в руки и вернулся к работе. Минут через двадцать появилась моя красноглазая ученица. Я отвел ее в сторону и спросил, как я могу ее поддержать. Она объяснила, что ее собственная мать умерла в прошлом году. Десятью годами ранее ее матери поставили диагноз рака молочной железы III стадии. Она прошла хирургическое лечение и химиотерапию. В течение почти 10 лет женщина жила нормальной жизнью. Затем, абсолютно неожиданно, эта болезнь снова «подняла голову», и у матери появились боли в спине и ногах. Сканирование показало метастазы рака молочной железы в печени, легких и костях. В конечном счете опухоль добралась и до головного мозга. Ей назначили химиотерапию и облучение, но лечение продлило ее жизнь лишь на полгода. Резидент призналась мне, что она с большим трудом вернулась к работе с нашими пациентами.Когда я беседовал со своей больной, личный ящик Пандоры резидента-хирурга открылся. Все подавленные эмоции, связанные с заболеванием ее матери, устремились наружу и выбили ее из колеи. Это риск, с которым сталкиваются все врачи. После работы мы с резидентом спустились вниз, в кофейню. Около получаса мы беседовали по поводу ее потери. Иногда прочный фасад хорош, даже необходим, но не в ущерб истинному состоянию врача.У моей пациентки ситуация оказалась даже хуже, чем мы ожидали. На следующей неделе онколог позвонил мне, чтобы сообщить о ее госпитализации. Метастазы росли так быстро, что печень начала разрушаться. Я пошел в отделение интенсивной терапии и навестил пациентку и ее семью. Даже спокойная и не очень эмоциональная медсестра в отделении интенсивной терапии тихо плакала к концу разговора. Муж пациентки любезно поблагодарил меня от ее имени за усилия, а сама больная прошептала, что она гордится своими двумя детьми. Затем она повернулась к ним, чтобы сказать, как ей жалко оставлять их.Женщина умерла через 2 дня.Онкологические пациенты и их близкие постоянно находятся на эмоциональных американских горках. Время от времени врачи радуются, когда осматривают больных, живущих полной жизнью после лечения. И наоборот, мы погружаемся в пучину тоски и уныния, когда видим страдания от токсического лечения, прогрессию рака и в конечном итоге смерть пациента. Даже спустя годы после постановки диагноза опухоли больные взволнованы и испытывают беспокойство в течение нескольких дней перед своим последующим визитом ко мне или другим онкологам. Лечение пациентов с онкологическими заболеваниями – это болезненный, психически истощающий и эмоционально сильный опыт.Это нелегкий выбор, но я предпочитаю чувствовать хоть что-то. Я неразрывно связан со своими пациентами и буду проводить с ними столько времени, сколько им потребуется. За некоторыми из них я слежу до самой смерти, даже если они не решились на операцию. Больные не хотят, чтобы их бросали. Им нужно наше присутствие, поддержка и помощь, когда у них появляются симптомы или страхи.Мы должны поддерживать и сами себя. Врачи, медсестры, резиденты и все, кто ухаживает за больными, сталкиваются с пугающей и потенциально смертельной болезнью. Нам нужно переживать эмоции. Нам нужно позаботиться обо всем и обо всех.</section><section><title>Будь как пес</title><epigraph>Быть скромным – значит признавать возможность ошибки, посвятить себя всеобщему благу, принимать с благодарностью тот опыт, который может принести только неудача. Есть много способов стать скромным. Попробуйте заняться гольфом. Или испечь булочки. Или воспитайте подростка.<text-author>Нэнси Гиббс</text-author></epigraph>Скромность: непредвзятость при оценке собственных способностей.<empty-line/>Мой прадед был сдержанным и молчаливым человеком. Во времена моего беззаботного детства в штате Нью-Мексико ему уже было глубоко за семьдесят. Его редкие и немногословные истории были наполнены таким смыслом и тонким юмором, что их было невозможно забыть. Я любил проводить время с прадедом – это была отличная возможность узнать что-то новое от наблюдательного человека, рожденного в конце XIX века и выросшего в начале XX. Он успел побывать шахтером, строителем, охотником, рыбаком, специалистом по выживанию в горах, механиком-самоучкой и в конце концов стать великолепным знатоком человеческих душ. Его замечания о поведении людей были неизменно краткими, но при этом невероятно проницательными.Однажды я зашел к бабушке и застал там прадеда. Он сидел на кухне с чашечкой кофе. «Как дела?» – спросил я. Не глядя на меня, он отхлебнул из чашки и произнес: «Иногда ты чувствуешь себя, как пес, иногда – как дерево».Я уже знал, что просить объяснения его мудрых замечаний было бессмысленно. Как он однажды сказал, «это необходимо просто обдумать». Присев на соседнее кресло, я немного помолчал, а затем предположил: «То есть иногда ты привязан к одному месту и должен стойко переносить все невзгоды, а иногда ты просто счастлив, свободен и способен оставить свой след в истории».Еще один глоток кофе, взгляд, устремленный на какой-то элемент пейзажа за окном, тень улыбки в уголках губ и легкое покачивание головой. «Умный мальчик», – сказал прадед, похлопав меня по руке. Это была самая сильная эмоция, которую я когда-либо от него получал. Похвала от такого вдумчивого и немногословного человека взволновала и воодушевила меня.Мой прадед жил один в небольшом каменном доме на склоне гор Хемес в северо-западной части Альбукерке. В доме не было ни центрального отопления, ни вентиляции, только дровяная печь. Вся система водоснабжения и канализации была собрана прадедом самостоятельно. Не было и телефона, поэтому для того, чтобы позвонить кому-то, ему приходилось спускаться к подножию горы, где жила племянница.Помимо прочих талантов, мой дед искусно мастерил мебель. Огромное количество шедевров были созданы из кусков дерева. Он лично вырезал и шлифовал каждый из них. Также он делал фигуры животных и птиц из дерева и камня: некоторые из них выставлены в коллекции Смитсоновского института. Одно из самых больших моих сокровищ – это фигурка льва, вырезанная прадедом из лилового лепидолита. Сырье для фигурки было добыто в одной из шахт северной части Нью-Мексико и южной части Колорадо, где работал мой прадед. После его смерти мне по наследству достался набор инструментов для работы с деревом и камнем. К сожалению, я не унаследовал умения работать с этими материалами. С другой стороны, я неплох в удалении злокачественных опухолей у своих пациентов.Около месяца назад у меня была замечательная неделя. Я чувствовал себя, как пес.В понедельник я выполнил две симметричные операции: левостороннюю гепатэктомию по поводу метастазов колоректального рака поутру и резекцию правой доли печени у пациента с холангиокарциномой после обеда. Обе операции прошли успешно с минимальными кровопотерями. Уже вечером больные ходили по коридорам хирургического отделения, спрашивая, когда будет ужин.Во вторник я работал в приемном отделении. Мой график приема был забит, и я осмотрел несколько пациентов, которые могли стать кандидатами на хирургическое удаление их злокачественных новообразований. Больные и их семьи узнали, что есть возможность победить их рак с помощью операции. Когда пришло время обеда, ассистент поинтересовался, насколько хорош мой день. Я ответил, что он великолепен, и, обернувшись, увидел весь персонал клиники с праздничным тортом. Меня кто-то сдал! Я пытался убедить всех, что их обманули, но – безуспешно. Меня окончательно смутили громкими напевами песни «С днем рожденья тебя», и эта песня преследовала меня на протяжении еще нескольких часов. Пели даже пациенты.В среду я принимал участие в семинаре для резидентов и студентов, обучая их оценке состояния пациентов с онкологическими заболеваниями. Любая возможность учиться или преподавать всегда дарит мне отличное настроение.Четверг. Еще две успешные операции, после которых больные восстановились быстро и без осложнений.Пятница была отведена под осмотр пациентов, восстанавливающихся после операций на печени. Никаких плохих новостей. Также я встретился с двумя больными, чьи операции были назначены на грядущий понедельник, чтобы ответить на их вопросы и описать ход хирургического вмешательства.На этой неделе было получено пять открыток с поздравлениями с днем рождения от моих пациентов и их семей. Вероятнее всего, утечка информации произошла от кого-то из моих сотрудников! «Доброго дня, мистер Кёрли. Двенадцать лет назад Вы лечили моего мужа от колоректального рака с метастазами в печень. Спешу сообщить, что рак не вернулся и мы счастливы, растя наших детей. Спасибо Вам за эти годы». Пятерым больным, успешно победившим рак, изначально были поставлены диагнозы неизлечимого заболевания. Всем им я удалил часть печени, а затем они прошли курс химиотерапии. И все они наслаждаются своими жизнями, радуются своим семьям. Сроки их ремиссий составляют от 11 до 16 лет.В общем, чертовски хорошая неделя. Я был беззаботным псом, оставляя свой след в этом мире.Однако в следующий понедельник мне пришлось обернуться деревом. Операция у первого пациента была назначена на восемь утра, и я планировал сделать простую клиновидную резекцию печени. Все наши современные методы диагностики выявили только одну двухсантиметровую опухоль на краю печени. В зависимости от типа рака, я иногда начинаю операции с диагностической лапароскопии (чтобы осмотреть всю брюшную полость) и ультразвука печени (чтобы убедиться в том, что в ней нет никаких дополнительных небольших метастазов, не обнаруженных в предоперационных исследованиях). В большинстве случаев я делаю небольшой лапаротомический разрез, чтобы пропальпировать органы. Так я поступил и в этом случае, и, войдя в брюшную полость, сразу столкнулся с сотнями опухолей размером с рисовое зерно. Я взял несколько из них на срочное гистологическое исследование и сделал УЗИ печени. Еще более шокирующие новости: в каждой части печени были разбросаны десятки метастазов, каждый из них размером около 3–4 мм. Я взял биопсию одного из этих новообразований и пошел в лабораторию. Вместе с патологоанатомом мы выяснили, что все новообразования были метастазами одной опухоли. Операция была закончена. Удалить все злокачественные опухоли было невозможно.Ушив лапароскопический разрез, я вышел из операционной для того, чтобы пообщаться с семьей больного. Новости были ужасные, и семья (более десяти человек!) восприняла их со всем спектром соответствующих эмоций: от гнева до рыданий. Второй тяжелый разговор у меня состоялся примерно через час, когда сам пациент очнулся от наркоза. Почему это случилось? Я был раздосадован и печален от осознания своего бессилия.Вторая операция началась также, как и первая – с небольшого разреза. Слава богу, в брюшной полости не было обнаружено никаких новообразований. Однако мое облегчение длилось недолго: интраоперационное УЗИ показало, что вместо двух опухолей в правой доле печени, которую можно было легко удалить, в каждом из сегментов органа было разбросано около десятка метастазов. Биопсия подтвердила диффузный характер распространения рака. Разрез пришлось ушить. Казалось, что мир преисполнен дурными новостями. Был еще даже не полдень, а я уже чувствовал себя истощенным физически и эмоционально.Вторник начался хорошо: с приема двух пациентов, кандидатов на хирургическое вмешательство, и осмотра двух больных, уже его перенесших. Результаты были хорошими, и кабинет наполнился вздохами облегчения, улыбками и ободряющими объятиями. А потом мир рухнул. На плановый осмотр после удаления первичного новообразования печени пришла молодая пациентка, которая восхищала своей решительностью. Эта леди поразила меня и своего онколога-терапевта тем, что пробегала по 3 км до и после каждого сеанса химиотерапии. Как она говорила: «Я чувствую себя ужасно, но преодоление трудностей дает мне цель и надежду». Ее сила духа впечатляла. Онкомаркеры в ее крови не повышались уже 3 года. В этот раз все изменилось. Просмотрев результаты КТ, я остолбенел. Несколько новых опухолей в гипертрофированной печени и многочисленные увеличенные лимфатические узлы возле кровеносных сосудов в брюшной полости. Я вошел в кабинет, и пациентка с мужем тут же поняли, что я принес дурные вести. Сохраняя спокойствие и профессиональный вид, я рассказал о рецидиве. После описания результатов всех исследований в комнате повисла тишина.Ошеломленная, девушка спросила: «Как это возможно? Я – та, кто должен был победить рак».Я ничего не смог на это ответить.Мы разговаривали еще минут пятнадцать, и я позвонил ее онкологу, чтобы сообщить печальную новость. Он настоял на новом курсе химиотерапии с постоянным контролем. Пациентка спросила, возможно ли будет когда-нибудь провести еще одну операцию. Я ответил честно – это маловероятно, но при хорошем ответе на химиотерапию можно рискнуть. Это утверждение справедливо для каждого моего пациента. Но, к сожалению, у слишком многих больных неоперабельный рак.В среду, взглянув на свое расписание, я застонал. На день было запланировано суммарно 9 часов административных встреч. Я не возражаю против такой работы, если это приносит какую-то пользу в принятии важных решений, но было очевидно, что это – не тот случай. Я эмоционально отстранился и провел этот день пустой болтовни. Несмотря на мое активное участие в ходе этих обсуждений, никаких полезных решений не было принято. В конце дня я был выжат как лимон: так сильно не устанешь даже в операционной. К счастью, сложное 6-часовое вмешательство, запланированное на четверг, прошло успешно, и я был рад прервать трехдневную цепочку неудачных дней. Тем не менее, выйдя из операционной, я знал, что при таком типе рака, который был у пациента, нередки случаи метастазирования, и зачастую микроскопические раковые очаги остаются во всех органах. Этому больному потребуется серьезное послеоперационное лечение, и его ждут месяцы нервно-бдительного наблюдения. Это всегда тяжело как для больного с его семьей, так и для команды медиков.В пятницу, день приемов, не произошло ничего экстраординарного, и, что самое главное, в этот день не было дурных вестей для моих пациентов. Можно было выдохнуть. Днем мы встретились с коллегами и рассмотрели несколько результатов по одному из исследований. Запланировав ряд необходимых экспериментов, мы поняли, что один наш проект приближается к завершению. Пришло время перейти к новым исследованиям для поиска лучших методов лечения.По дороге домой я размышлял о двух прошедших неделях. В одном из посланий, полученных от пациента на день рождения, он благодарил меня за то, что я «самый лучший доктор в мире», ответственный и заботливый. Я был горд такой оценкой, и, хотя подобные комментарии всегда тешат эго, необходимо оставаться рациональным и реалистичным. В мире нет «самого лучшего врача». Есть много выдающихся, умных, прилежных и заботливых специалистов. Нет олимпиад для хирургов, онкологов или любых других врачей. Никаких золотых медалей, мировых рекордов и никаких объективных оценок для нашей работы. Те из нас, кто вовлечен в процесс лечения рака, должны делать все возможное для каждого пациента. Крайне важно иметь доверительные отношения с больными, но это не всегда достижимо. Требования, стресс, неудачи и сложности, побочные эффекты и суровая реальность жизни с опухолью влияют на пациентов, их семьи, врачей. Это зачастую вызывают только злость, разочарование, беспокойство и моральное истощение.Слишком часто рак побеждает, игнорируя все усилия отличных мультидисциплинарных команд, наши сложнейшие операции, препараты для противоопухолевой терапии, комплексные трех– и четырехмерные методики облучения. Просто взгляните на статистику. Несмотря на значительный прогресс базовых наук и клинических исследований, рак по-прежнему является второй по распространенности причиной смерти в европейских странах, и он стремительно приближается к первому месту, занятому сейчас сердечными заболеваниями. Упоминание этого хорошо усмиряет эгоцентризм у онкологов – у нас все еще крайне высокий процент неудач. Рак все еще побеждает слишком часто.Никто из нас не может быть псом всегда.В 2021 году мы будем отмечать 50-ю годовщину «битвы против рака». И после этого «война» будет продолжаться в течение многих лет. Я надеюсь, что мы продолжим развиваться, наступать и, благодаря постоянным достижениям в исследованиях и пониманию этой гнусной болезни, наши показатели успеха будут выше, а наши пациенты будут жить дольше и лучше. Мы должны сохранять надежду, мужество и приверженность своему делу. Мои больные каждый день напоминают мне о важности этих качеств.Я благодарен подаренной возможности помогать пациентам, борющимся с раком. Вместе со своими коллегами я буду сражаться наряду с больными, помогая им всеми силами. И у меня всегда для них будет припасено три слова: «Всегда рад помочь».</section><section><title>Благодарности</title>За всю свою карьеру я написал не одну научную статью и книгу по хирургии. Под моей редакцией было выпущено несколько учебников. «В моих руках» – это первая попытка привлечь к теме онкологии более широкую аудиторию. Будем надеяться, что книга получилась легкой и читаемой. Я пытался выдержать приятный образовательный стиль и при этом зарядить вас энергией. Моя главная цель – почтить гуманизм, силу воли и дух онкологических пациентов, и описать все взлеты и падения на пути самих больных и их близких. Это помогло мне справиться со стрессом, с которым нам с коллегами приходится сталкиваться ежедневно. Мне хотелось бы поблагодарить несметное количество людей за их уроки и бесценный жизненный опыт, но, прежде всего, мне хотелось бы выразить свою признательность пациентам и их семьям. Я дорожу оказанным доверием и уважаю ту решимость, выносливость и силу, которую больные проявили после постановки им страшного диагноза.Я благодарю маму за привитую мне любовь к чтению и исследованию. Спасибо отцу за осознание важности труда и упорства, необходимых для преодоления препятствий и проблем. Я благодарен моему сыну Нилу и дочери Эмили. Вы были и остаетесь моим постоянным источником радости (за исключением подросткового возраста, который мы не будем обсуждать). Спасибо их спутникам жизни, Челси и Джесс, за их любовь и поддержку. Я благодарен моим двум самым младшим дочерям, Саре и Кэтрин. Каждый день я прихожу домой и с удовольствием слушаю об их новых приключениях, чудесах и переживаниях. Нил и Челси подарили мне двух чудесных внуков, Эверли и Нэш, которые поражают меня своей энергией, быстрым развитием и очаровательным поведением. И да, Эверли действительно попросила метровое чучело единорога на день рождения. Да пожалуйста. Дальше будет только интереснее.Я стремлюсь обучать молодежь, и мне повезло стать наставником для множества студентов, аспирантов, резидентов и врачей. Преподавать – это значит и учиться, и я благодарю всех за проницательные и вдумчивые вопросы. Я сам и все мои последователи чтим своих наставников. Мне посчастливилось встретить таких учителей, которые понимали, что мне нужна дополнительная работа, чтобы занять все свободное время. Я ценю всех тех, кто нашел время, чтобы давать мне задания и материалы для чтения. Медицинское образование – нелегкий путь, но доктор Шевс Смайт и доктор Бенджи Брукс, в частности, преподали мне жизненно важные уроки о пациентах и о поддержании баланса в жизни. Хирургическая резидентура оказалась своеобразным 6-летним марафоном, включая один год научных исследований, и мы с коллегами были блестящей и активной группой. Меня восхищает хирургическая кафедра, которая оказала большое влияние на мое обучение. Особенно хочется отметить доктора Раймонда Добернека, доктора Уильяма Стерлинга, доктора Дана Смита и доктора Стерлинга Эдвардса. Углубленное изучение хирургической онкологии стало более полезным благодаря доктору Дэвиду Хону, доктору Чарльзу Балчу, доктору Марку Роху, доктору Фреду Эймсу и доктору Рафаэлю Поллоку. Последний – мой дорогой друг, чья поддержка и помощь на протяжении многих лет заслуживает искренней любви и уважения.Я ценю дружбу невероятных хирургических онкологов, особенно доктора Меррика Росса и доктора Марка Таламонти. Мне очень повезло, что в течение 19 лет я был директором программы стипендиатов по хирургической онкологии в Центре имени Андерсона при Техасском университете. Большая честь работать с умнейшими стипендиатами с 1990 по 2014 год. В 2014 году я получил прекрасную возможность поработать со студентами-медиками и резидентами хирургического факультета медицинского колледжа Бейлора. Эти любознательные и талантливые люди держат меня в тонусе и вдохновляют на достижение совершенства во всех моих начинаниях. Спасибо моим коллегам в центре им. Дэна Л. Дункана в Бэйлоре – это замечательная и преданная группа опытных клиницистов.На протяжении всей карьеры я занимался лабораторными исследованиями. Возможность работать со студентами, аспирантами и молодыми преподавателями постоянно подталкивала меня к поиску новых способов лечения пациентов со злокачественными заболеваниями. Совместная работа с моими коллегами по всем дисциплинам, связанным с диагностикой, лечением и уходом за онкологическими больными, является неотъемлемым компонентом успешной разработки современных междисциплинарных подходов. Я ценю стремление к совершенству, воплощенное в заботе о наших пациентах. Тысячи медсестер, помощников врачей, других медицинских работников, вспомогательного и административного персонала, занимающихся уходом за нашими пациентами, также заслуживают длительных и сердечных оваций. Мы не смогли бы достичь желаемых результатов без вашей помощи. В частности, я благодарю Веронику Смит за то, что она поддерживает меня на протяжении многих лет, и за то, что она показывает необыкновенный уровень сострадания к нашим пациентам.Наконец, этот первый набег на издательство был совершен моим агентом Яной Миллер. Ее юмор и энергия, наряду с честной оценкой моей работы, были именно тем, что нужно. <emphasis>Грациес</emphasis>, Ян! Делисия Алдана и Ивонна Ортега из Dupree Miller всегда любезно и терпеливо отвечали на мои глупые вопросы и электронные письма. Я в долгу перед Бекки Несбитт и Доротеей Хэллидей, которые редактировали эту книгу. Грейс Твиди Джонсон с готовностью отвечал на все мои запросы, и я благодарен директору редакции Кейт Хартсон за ее неизменную поддержку. И, наконец, огромное спасибо Кристине Эш и Сандре Паласиос за помощь в написании многочисленных черновиков этой книги. Мои пальцы не пережили бы всего этого без вашей помощи.</section><section><title>Об авторе</title>Доктор Стивен Кёрли – профессор хирургии, заведующий отделением хирургической онкологии и руководитель клинических исследований в Центре комплексного лечения рака им. Дэна Л. Дункана при Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне, штат Техас. Профессор практикует хирургическую онкологию в течение почти 30 лет. Он специализируется на злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта, особенно на раке печени и поджелудочной железы. Доктор проводит фундаментальные научные исследования по разработке, тестированию и проведению клинических испытаний новых устройств для лечения онкологических больных. Профессор участвовал в разработке метода термической абляции, которая позволяет уничтожить неоперабельные опухоли печени. Его исследовательская группа работает над менее инвазивными, менее токсичными и более эффективными методами лечения пациентов со смертельно опасными злокачественными заболеваниями, такими как рак поджелудочной железы и первичный рак печени. В течение всей своей карьеры доктор принимал активное участие в программах скрининга и диагностики рака на ранних, излечимых стадиях заболевания, а также в улучшении междисциплинарных подходов к лечению больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Он живет в Хьюстоне со своей женой и двумя младшими дочерьми. Его сын и старшая дочь – успешные молодые специалисты. Профессор, помимо четырех собак, завел шесть цыплят и лошадь.</section></body>

Читаем В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком полностью

В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком

Похожие книги

Все жанры