Судебное разбирательство таких дел имеет ряд особенностей. Судебное следствие начинается оглашением постановления следователя о направлении дела в суд для решения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера. В деле обязательно участвуют прокурор и защитник. Прокурор в суде не поддерживает государственное обвинение, не произносит обвинительной речи, а высказывает мнение по вопросам, перечисленным в ст. 408 УПК. Защитник не защищает душевнобольного от обвинения (оно ему не предъявляется), а способствует выяснению обстоятельств, ограждающих его права и законные интересы. При необходимости к участию в деле привлекается душевнобольной, если этому, конечно, не препятствует его психическое состояние. Получение от него объяснений содействует более полному выяснению обстоятельств совершенного деяния. При слушании дела в отсутствие такого лица его интересы представляют законные представители, в качестве которых могут быть признаны усыновители, опекуны, попечители, а также близкие родственники, представители учреждений и организаций, на попечении которых он находится. Законный представитель имеет право участвовать в исследовании доказательств, заявлять ходатайства и отводы, представлять доказательства: он может быть допрошен в качестве свидетеля. Судебные прения по таким делам не проводятся. По окончании судебного следствия прокурор и защитник излагают суду свое мнение о доказанности или недоказанности оснований для применения принудительных мер медицинского характера и по другим вопросам, имеющим отношение к рассматриваемому делу. Решение вопроса о вменяемости, о применении принудительных мер медицинского характера относится только к компетенции суда, ввиду чего заключения экспертов-психиатров подлежит тщательной оценке в совокупности со всеми материалами дела.
Результатом рассмотрения дел данной категории является не приговор, а определение, принимаемое судом в совещательной комнате. В своем определении суд должен ответить на вопросы: имело ли место общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом: совершило ли это деяние лицо, о котором рассматривается дело: совершило ли данное лицо общественно опасное деяние в состоянии невменяемости: заболело ли данное лицо после совершения преступления душевной болезнью, лишающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, и не является ли это заболевание временным расстройством душевной деятельности, требующим лишь приостановление производства по делу: подлежит ли применению принудительная мера медицинского характера и какая именно (ст. 409 УПК). Кроме того, суд разрешает также вопросы о судьбе вещественных доказательств, судебных издержках, возмещении материального ущерба, причиненного душевнобольным лицом, совершившим общественно опасное деяние в состоянии невменяемости или заболевшим после совершения преступления (ст. 317 УПК).
В зависимости от ответа на указанные вопросы суд выносит одно из следующих определений: об освобождении от уголовной ответственности и назначении принудительной меры медицинского характера в отношении лица, совершившего общественно опасное деяние в состоянии невменяемости: об освобождении от уголовного наказания и назначении принудительной меры медицинского характера в отношении лица, заболевшего после совершения преступления душевной болезнью, лишающей его возможности отдавать отчет в своих действиях или руководить ими: о прекращении дела производством по основаниям, предусмотренным законом (ст. 5, п. 2 ст. 208 УПК), и неприменении принудительной меры медицинского характера в случаях, когда лицо по характеру совершенного им деяния и своему болезненному состоянию не представляет опасности для общества и не нуждается в принудительном лечении - в этих случаях суд может передать такое лицо на попечение родственникам или опекунам при обязательном врачебном наблюдении (4.4 ст. 60 УК), о чем уведомляются органы здравоохранения о лечении лица в общем порядке: о возвращении дела для производства дополнительного расследования, если суд признает, что невменяемость лица, о котором рассматривается дело, не установлена или что заболевание лица, совершившего преступление, не устраняет применение к нему мер наказания: о приостановлении производства по делу до выздоровления лица, заболевшего временным расстройством душевной деятельности после совершения преступления (ст. 409, 410 УПК).