Тяжелый случай. Записки хирурга

Шарлотт Дювин (имя изменено), 49 лет, у нее два дня болит живот. Я начинаю осматривать ее с того самого момента, как вхожу в отсек, задернутый занавесками. Она сидит, закинув ногу на ногу, на стуле возле каталки, на которой ее доставили, и приветствует меня прокуренным голосом. Шарлотт не выглядит больной. Не хватается за живот. Не задыхается, когда говорит. У нее нормальный цвет лица — ни лихорадочного румянца, ни бледности. Каштановые волосы до плеч расчесаны, губы тщательно подкрашены красной помадой.

Она рассказывает, что боль началась спастически, как при метеоризме, но в течение дня стала острой и сфокусированной — больная указала это место в нижней правой части живота. Началась диарея. Шарлотт постоянно чувствует позывы к мочеиспусканию. Жара нет. Тошноты нет. Вообще-то ей хочется есть. Она говорит, что пару дней назад съела хот-дог в Фэнуэй-парке, а еще раньше ходила в зоопарк, посмотреть на экзотических птиц, и спрашивает, не в одном ли из этих обстоятельств все дело. У нее двое взрослых детей. Менструация была три месяца назад. Шарлотт выкуривает полпачки в день. Когда-то употребляла героин, но утверждает, что сейчас чистая. Переболела гепатитом. Никогда не оперировалась.

Я ощупываю ее живот и думаю, что это может быть что угодно: пищевое отравление, вирус, аппендицит, инфекция мочевых путей, киста яичника, беременность. Живот мягкий, без вздутия, имеется особо мягкая зона в нижней правой четверти. Я нажимаю на нее и чувствую, как под моими пальцами мышцы рефлекторно твердеют. На гинекологическом обследовании яичники кажутся нормальными. Я назначаю несколько лабораторных анализов и узнаю, что повышен уровень белых кровяных телец. Анализ мочи в норме. Тест на беременность отрицательный. Я назначаю КТ брюшной полости.

Я уверен, что смогу выяснить, что с ней не так, но, если задуматься, это странная уверенность. До сих пор я ни разу не видел этой женщины, однако предполагаю, что она похожа на всех остальных, которых я обследовал. Верно ли это? Честно говоря, никто из других моих пациентов не был 49-летней женщиной с гепатитом и наркоманией, недавно посетившей зоопарк, съевшей сосиску и явившейся на прием с жалобами на двухдневную слабую боль в правой нижней части живота. Тем не менее я в это верю. Каждый день мы берем людей на операции, вскрываем им брюшную полость и, в общем, знаем, что увидим там: не червяков, не крохотные стрекочущие механизмы и не лужицу синей жидкости, а кольца кишечника, печень с одной стороны, желудок — с другой, мочевой пузырь снизу. Конечно, есть различия — у кого спайка, у кого инфекция, — но мы накопили и каталогизировали их тысячами, составив статистический профиль человечества.

Я склоняюсь к аппендициту. Болит именно там. Время проявления симптомов, обследование и уровень белых кровяных телец соответствуют тому, что я видел раньше. Однако пациентка испытывает голод; она свободно передвигается, не выглядит больной, и это необычно. Я иду в помещение для чтения рентгеновских снимков и стою в темноте, над плечом радиолога вглядываясь в изображения брюшной полости Дювин, вспыхивающие на мониторе. Врач указывает на аппендикс, похожий на толстого червя в окружении серого слоистого жира, и уверенно говорит, что это аппендицит. Я звоню дежурному штатному хирургу и рассказываю, что мы обнаружили. Тот отвечает: «Заказывайте операционную». Мы будем делать аппендэктомию.

Казалось бы, все очевидно. У меня, однако, были аналогичные случаи, когда мы, разрезав пациента, выясняли что аппендикс в норме. Хирургическая операция сама по себе своего рода аутопсия. «Аутопсия» буквально означает «сам вижу», и, несмотря на все свои знания и технологии, когда мы смотрим, то часто не готовы к тому, что видим. Иногда выясняется, что мы просмотрели тревожный признак, совершили самую настоящую ошибку. Случается, что мы ошибаемся, хотя вроде бы все делаем правильно.

Идет ли речь о живом пациенте или о мертвом, невозможно что-то знать наверняка, пока не посмотришь. Даже в отношении мистера Сайкса я теперь гадаю, правильно ли мы наложили швы или кровотечение имело совершенно другую причину. К сожалению, врачи больше не задаются подобными вопросами. Не менее тревожно то, что и люди словно бы рады снять с нас ответственность. В 1995 г. Национальный центр медицинской статистики США перестал собирать статистику по аутопсиям^{7}. Теперь мы не знаем даже, сколь редко они проводятся.

Заглядывая внутрь человеческого тела, я понял, что человек представляет собой нечто среднее между ураганом и кубиком льда: в одних отношениях — совершенная тайна, но в других — при достаточной научной проработке и тщательном исследовании — он полностью познаваем. Однако думать, что мы достигли пределов человеческого знания, так же глупо, как и рассчитывать, что когда-нибудь мы будем знать все. Нам еще есть куда расти, есть о чем спрашивать даже мертвых, есть чему учиться в ситуациях, когда наша примитивная уверенность оказывается ошибочной.

Загадка мертвых младенцев