Тяжелый случай. Записки хирурга

Росс утверждает, что «механическое объяснение» почти наверняка ошибочно. Действительно, если неправильно поднять тяжелый предмет, можно растянуть мышцу или сместить позвоночный диск, но такое напряжение когда-нибудь испытывает практически каждый, и у большинства это не вызывает стойкой проблемы. Было проведено множество исследований с целью найти физические факторы, по которым можно предсказать, какие именно острые травмы спины разовьются в хроническую боль, но ничего не было обнаружено. Например, врачи привыкли считать, что поврежденные диски вызывают боль, но недавние исследования этого не подтвердили. Результаты МРТ-сканирования спины показали, что у большинства людей, у которых спина не болит, имеются выпячивания дисков. Наоборот, у значительной доли пациентов с хронической болью в спине, таких как Куинлан, структурные повреждения не выявлены. Даже при наличии повреждений отсутствует связь между их тяжестью и интенсивностью боли.

Если развитие хронической боли в спине зависит не от состояния спины, то тогда от чего? Как оказалось, от повседневных факторов, обычно не учитываемых ни врачами, ни пациентами. Исследования выявили такие «внешние» факторы, как одиночество, судебная тяжба, получение компенсации по нетрудоспособности и неудовлетворенность работой. Рассмотрим, например, эпидемию боли в спине среди самих врачей. Когда-то страховые компании, продающие полисы по инвалидности, считали медиков идеальными клиентами. Ничто не помешает врачу работать — ни годы в полусогнутом положении над операционным столом, ни артрит, ни даже преклонный возраст. Страховщики конкурировали друг с другом, стараясь привлечь медиков снижением ставок и щедрыми бонусами. Однако в последние годы количество докторов с инвалидизирующей болью в спине или шее резко выросло^{2}. Разумеется, сложно представить, что в служебные обязанности врачей внезапно включили перетаскивание тяжестей, но один фактор риска был выявлен: с распространением регулируемого медицинского обслуживания их удовлетворенность работой стремительно упала.

Объяснение боли, господствующее в медицине на протяжении значительной части ее истории, было выдвинуто Рене Декартом больше трех столетий назад^{3}. Декарт предположил, что боль — чисто физический феномен: повреждение тканей стимулирует определенные нервы, передающие импульс в головной мозг, заставляя его воспринимать боль. Это явление подобно дерганию шнура, отчего в мозге звонит звонок. Трудно переоценить, насколько глубоко укоренилось это представление. Исследования боли в XX в. были посвящены преимущественно поиску и открытию нервных волокон (теперь они называются А-дельта и С-волокна) и путей, отвечающих именно за боль. В повседневной практике врачи рассматривают боль с картезианских позиций — как физический процесс, признак повреждения тканей. Мы ищем разорвавшийся диск, перелом, инфекцию или опухоль и пытаемся устранить нарушение.

Однако давно очевидны ограничения этого механистического определения. Например, во время Второй мировой войны подполковник Генри К. Бичер провел классическое исследование среди солдат с тяжелыми боевыми ранениями^{4}. С картезианской точки зрения тяжесть ранения должна предопределять интенсивность боли, как тумблер регулирует громкость. Тем не менее 58 % мужчин — со сложными переломами, огнестрельными ранами, оторванными конечностями — сообщили, что испытывают слабую боль или вообще не чувствуют ее. Только 27 % раненых настолько страдали от боли, что требовалось медикаментозное обезболивание, хотя при аналогичных повреждениях у гражданских лиц применяются наркотики. Очевидно, что-то, происходившее у них в мозге (по мнению Бичера, эйфория от того, что удалось вернуться из боя живыми), противодействовало сигналам от поврежденных тканей. Пришлось признать, что боль намного сложнее односторонней передачи сигнала: повреждение — «ой, больно!».

В 1965 г. канадский психолог Рональд Мелзак и британский психолог Патрик Уолл предложили на смену картезианской модели боли собственную, которую назвали теорией ворот^{5}. Мелзак и Уолл утверждали, что, прежде чем достичь головного мозга, сигналы боли проходят через контрольно-пропускной механизм в спинном мозге, который направляет их вниз или вверх. В некоторых случаях эти гипотетические ворота просто не пропускают болевые импульсы к головному мозгу. Исследователи скоро обнаружили ворота боли в участке спинного мозга — задних рогах. Эта теория объяснила некоторые загадочные явления, с которыми мы встречаемся едва ли не каждый день: почему, например, становится легче, если потереть больную ногу (трение посылает в задний рог сигналы, закрывающие ворота для ближних болевых импульсов).