Сила мгновенных решений. Интуиция как навык

Приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость – явный признак того, что сердце не справляется со своими функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь – «должны появиться». Методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается железным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо проделать анализ на определенные ферменты, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому, услышав жалобы на загрудинные боли, врачи собирают как можно больше информации, чтобы как можно точнее оценить ситуацию.

Проблема в том, что диагностика не слишком точна. Например, в самом начале своей кампании в «Кук Каунти» Райлли, среди прочего, взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал эти истории группе врачей – кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Райлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Выяснилось, что единогласия не было вообще. Ответы были самые противоречивые. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой – в отделение интенсивной терапии. «Мы попросили врачей оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, в каждом конкретном случае вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, – рассказывает Райлли. – В каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводивший обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, – говорит Райлли. – Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, все признаки, при которых вы сразу можете сказать – ба, да у него сердце. Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: он стар, налицо все факторы риска плюс загрудинные боли – я не буду доверять электрокардиограмме». В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у примерно 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ действительно он был.

Вот с такой проблемой столкнулся Райлли. Он был не у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных больниц в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое практически не финансировалось. И при этом выясняется, что с каждым годом больница тратит все больше времени и ресурсов на пациентов, у которых на самом деле нет сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли на три дня), и при этом пациент с жалобами на загрудинные боли мог в данный момент не иметь никаких серьезных проблем. Что-то надо делать, говорили врачи «Кук Каунти».