Мы делаем систему безопаснее, создавая быстрый, интенсивный, высококачественный поток информации через нашу организацию на протяжении всего пути создания ценности. Эта система включает в себя петлю как обратной, так и прямой связи. Такой подход позволяет обнаруживать и устранять проблемы, пока они еще небольшие и их дешевле и проще исправлять, не допуская катастрофы, проводить организационное обучение, интегрируемое в будущую деятельность. При возникновении сбоев или аварий мы рассматриваем их как возможности для обучения, а не занимаемся поиском виновных.
Но давайте вначале изучим характер сложных систем и то, каким образом их можно сделать безопасными.
Вот одна из определяющих характеристик сложной системы: она требует от любого человека увидеть целое и понять, как в нем соединяются все фрагменты. Сложные системы обычно имеют высокую степень взаимозависимости тесно связанных компонентов, и системный уровень нельзя понять лишь с точки зрения поведения компонентов системы.
Доктор Чарльз Перроу изучал аварию на АЭС Three Mile Island и отметил: никто не сумел бы предположить, как реактор поведет себя во всех обстоятельствах, каким образом он может выйти из строя. Проблема скрывалась в одном элементе, который было сложно отделить от других, и быстро и непредсказуемо распространялась.
Доктор Сидни Деккер, занимавшийся, в частности, кодифицированием некоторых ключевых элементов культуры безопасности, заметил еще одну характерную черту сложных систем: при повторении одних и тех же действий повторный результат может оказаться непредсказуемым, или, иначе говоря, повторение не обязательно приведет к тем же самым результатам. Именно эта особенность делает списки проверок и наилучшие практики, остающиеся неизменными в течение долгого времени, недостаточными для предотвращения критических последствий (см. приложение 5).
Поэтому, поскольку сбои неизбежны в сложных системах, необходимо спроектировать безопасную систему, будь то в материальном производстве или в технологическом. Сделать возможной работу без опасений и с уверенностью, что любые ошибки будут обнаружены быстро, задолго до того, как они станут причиной серьезных последствий: травм исполнителей, дефектов продукции или отрицательного воздействия на клиента.
Доктор Стивен Спир, защитивший в Гарвардской школе бизнеса диссертацию, посвященную расшифровке механизма производственной системы Toyota, заявил: разработка абсолютно безопасных систем лежит, скорее всего, за пределами наших способностей, но мы можем сделать сложные системы более безопасными при выполнении следующих четырех условий[30]:
• сложная работа управляется так, чтобы проблемы, возникающие при разработке и эксплуатации, было возможно обнаружить;
• проблем множество, они решаются, и в результате быстро накапливаются новые знания;
• знания, полученные в одном из подразделений, используются во всей организации;
• лидеры готовят других лидеров, и возможности организации постоянно увеличиваются.
Каждое из этих условий необходимо для безопасной работы в сложной системе. В следующих разделах описаны первые два условия и их значение, а также как они были созданы в других областях и каковы методы включения их в технологический поток создания ценности (третье и четвертое условия описаны в главе 4).
При безопасной системе работы необходимо постоянно проверять проектное решение и эксплуатационные допущения. Цель — увеличить поток информации в системе как можно раньше, быстрее, дешевле и с прозрачной взаимосвязью между причинами и следствиями. Чем больше предположений мы сможем проверить, тем быстрее сумеем найти и устранить проблемы, увеличить устойчивость, гибкость и способность к обучению и инновациям.
Мы можем сделать это, создав петли обратной и прямой связи в системе работы. Доктор Питер Сенге в книге «Пятая дисциплина. Искусство и практика самообучающейся организации»[31] описал петли обратной связи как чрезвычайно важную часть процесса обучения мышлению в категориях организаций и систем. Петли обратной и прямой связи дают возможность компонентам системы взаимно усиливать или нейтрализовать друг друга.
В материальном производстве отсутствие эффективной обратной связи часто влияет на основные качества товара и проблемы безопасности. В одном подробно описанном случае на заводе General Motors во Фримонте не существовало эффективных процедур для выявления проблем во время процесса сборки, не было четкого описания, что делать, если проблемы обнаружатся. В результате бывали случаи установки двигателей задом наперед, выпуска машин без рулевого колеса или шин, бывало даже, что автомобили приходилось буксировать со сборочной линии, поскольку они не заводились.
Вильям Л Саймон , Вильям Саймон , Наталья Владимировна Макеева , Нора Робертс , Юрий Викторович Щербатых
Зарубежная компьютерная, околокомпьютерная литература / ОС и Сети, интернет / Короткие любовные романы / Психология / Прочая справочная литература / Образование и наука / Книги по IT / Словари и Энциклопедии