Реабилитация после переломов и травм

Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости их сумки. Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи), при подвывихах, в отличие от полного вывиха, сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят непосредственно о вывихнутом сегменте.

Частота травматических вывихов среди всех повреждений составляет 1,5–3 %. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20–50 лет. У мужчин они встречаются в 3–4 раза чаще, чем у женщин. У детей вывихи редки (особенно до 10 лет), так как их связочный аппарат способен выносить гораздо большие нагрузки, чем у взрослых. У стариков также скорее наступает перелом кости, чем вывих. Вывихи в основном возникают в результате воздействия непрямой травмирующей силы. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или около сустава. Длинным плечом чаще является вывихнутая конечность. Действуя на периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности до предела их подвижности. Дальнейшее действие травмирующей силы приводит к разрыву связок, капсулы сустава, повреждению мышц.

Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (более 3 недель). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая суставный конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна таковой при свежем вывихе, однако отсутствие болей, кровоизлияний, отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливым. Вывихам могут сопутствовать повреждение других важных образований внутри сустава и вне его. Прежде всего это переломовывихи, открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др. Повреждения мышц встречаются практически при всех вывихах: разрывы (целых мышц или отдельных мышечных волокон), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько редкой, что без специальных мер ее устранение становится невозможным. Нельзя насильственно преодолевать возникшую ретракцию тканей, так как это может привести к дополнительным повреждениям. Таким образом, травматических вывих следует рассматривать как сложный, многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных поверхностей костей является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.

Распознавание. Путем опроса устанавливают детали повреждения и субъективные ощущения (боль, онемение конечности, нарушение функции). Характерны вынужденное положение конечности, поза, деформации. Пальпацией определяют локальную болезненность, место и степень смещения суставного конца кости. Резко нарушена функция сустава. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивления (симптом «пружинистой подвижности») – после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.

Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок и внесуставным переломом; у детей – с эпифизиолизом. Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием.

Принципы лечения . Для выправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство должно быть сделано в кратчайший срок. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (под надежной анестезией), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением, при ликвидации выраженной ретракции мышц. Таким образом удается избежать дополнительных повреждений. Устранение вывиха обеспечивается не столько выправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами. При невыправимых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы околосуставных тканей, костных отломков, сухожилий) показано оперативное лечение. Показания к операции возникают и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе), когда имеются повреждения спинного мозга либо деформация спинно-мозгового канала.