Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Особенности протекания посттравматических расстройств на фоне сопутствующей алкогольной зависимости проявляются в том, что острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии, для них характерны большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств. К особенностям клиники этих расстройств можно отнести, например, сведения о том, что прием алкоголя купирует переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий («репереживания»), смягчает проявления «избегания» путем расширения и улучшения контактов с окружающими, способствует появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее.

Рис. 5. Зависимость клинических проявлений ПТСР от тяжести аддиктивных нарушений

Вместе с тем у таких больных значительно чаще возникают внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством возвращения в пережитую психотравмирующую ситуацию (flashback). Флэшбэки чаще возникают в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после принятого накануне значительного количества алкоголя.

Чаще встречается психогенная амнезия – неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечаются резко выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В заметной степени это касается вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать также частое и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения. Наиболее часто у больных наблюдается эксплозивный вариант трансформации опьянения, с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам.

Временные зависимости алкогольной аддикции и ПТСР выглядят следующим образом. При возникновении аддиктивных расстройств до формирования ПТСР следует ожидать менее выраженных, но более резистентных к терапии проявлений постстрессовых симптомов. Здесь злоупотребление алкоголем играет роль своего рода патологической защитной реакции на психотравму. При первичном формировании ПТСР с последующим присоединением аддикции невротические симптомы нередко более выражены, но и легче корригируются в процессе лечения (Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003).

Злоупотребление каннабиноидами является нехарактерным для лиц с ПТСР в силу того, что интоксикация сопровождается резким обострением тревожных симптомов, вплоть до появления панических атак. Так, употребление каннабиноидов военнослужащими, в отличие от злоупотребления алкоголем, происходило эпизодически, преимущественно в условиях служебных командировок. Кроме того, L. N. Robins (1993) показал, что для «военной» аддикции была характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях, поскольку у многих ветеранов подобный паттерн поведения «не согласуется с представлениями о мирной жизни».

Динамика формирования опиатной наркомании у пострадавших или комбатантов свидетельствует о том, что в первые годы она остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. Большинство пациентов указывало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место после возвращения из района боевых действий. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями, с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация.

С увеличением стажа наркотизации спонтанные ремиссии исчезали, переходы на другой наркотик становились менее характерными, формировался «наркоманический дефект» личности. При этом пациенты прогрессивно теряли социальный статус. Также было характерным отсутствие структурированных планов на будущее. Наркомания приобретала «статичные» черты.

Следовательно, можно предположить, что психогении в патогенезе наркомании, как в случае боевой психической травмы, так и в случае ПТСР, выполняют в основном триггерную (пусковую) функцию.