Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Только после введения в широкую терапевтическую практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и появления доказательств их эффективности при лечении тревожно-фобических расстройств изменилось отношение к тревоге и стрессу. Была показана эффективность мелипрамина при паническом расстройстве (в отличие от бензодиазепинов при ГТР), что имело важное значение в разграничении панического расстройства как «спонтанных эпизодов интенсивной тревоги» от ГТР как «резидуальной категории у больных с хронической непрерывной тревогой без панических атак».

Критерии генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10:

А. Период по меньшей мере 6 мес. с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1–4:

1) усиленное или учащенное сердцебиение;

2) потливость;

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

5) симптомы, относящиеся к груди и животу (затруднения в дыхании; чувство удушья; боль или дискомфорт в груди; тошнота или абдоминальный дистресс, например, жжение в желудке);

6) симптомы, относящиеся к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное «Я» отдалилось, или «по-настоящему находится не здесь»; страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть);

7) общие симптомы (приливы или ознобы; онемение или ощущение покалывания);

8) симптомы напряжения (мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании);

9) другие неспецифические симптомы (усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании из-за беспокойства).

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40), обсессивно-компульсивного расстройства (F42) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00—F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10—F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

Следует указать, что в МКБ-10 и DSM-IV критерий беспокойства требует наличия множественного количества симптомов. Кроме того, определено, что беспокойство должно быть чрезмерным (т. е. по интенсивности, продолжительности и частоте не пропорционально вероятному или воздействующему стрессовому событию), продолжительным (беспокойство возникает по поводу множества событий или действий на протяжении длительного периода – не менее 6 мес.) и не поддаваться контролю (человеку трудно управлять беспокойством). Критерий связанных соматических симптомов содержит всего 6 признаков. При этом следует учитывать, что дифференцирующими симптомами ГТР (в сравнении с паническими расстройствами, социальной фобией, простой фобией, обсессивно-компульсивным расстройством) являются не вегетативные нарушения (ГТР как раз свойственна вегетативная ригидность), а частота и интенсивность симптомов моторной напряженности и бдительности / сканирования, которые в большей степени коррелируют с выраженностью беспокойства и тяжестью заболевания. В то же время чрезмерное или беспричинное и, главное, неконтролируемое беспокойство является ключевым критерием для диагностики ГТР.

Значительное число пациентов отмечает, что они были тревожными с детства, вместе с тем обычный возраст начала заболевания – после 20 лет. Течение его является хроническим, с усугублением выраженности симптоматики в периоды стрессовых событий. ГТР, как правило, сочетается с другой тревожно-фобической и соматоформной симптоматикой. Нередко генерализация тревоги происходит у больных с прогредиентными вариантами динамики тревожно-фобических расстройств. Однако при наличии отчетливых признаков генерализованной тревоги почти у всех этих пациентов сохраняются явные проявления пароксизмальной тревоги в той или иной степени выраженности.

3.4. Посттравматическое стрессовое расстройство

Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т. е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения.

3.4.1. Современные концепции развития ПТСР