Подожди! Как отложить решение до последнего момента и… победить

Некоторые врачи все более искусно применяют отсрочки и интуитивное мышление вне операционной, где в их распоряжении больше времени. Когда я попросил Даливала привести пример диагноза, который выиграл от отсрочки, он моментально назвал шесть случаев. В каждом из них его первая реакция была отчасти правильной, но со временем ситуация прояснялась. Например, поступил пациент, принимавший препараты для разжижения крови, с болью в груди, но внешние проявления отсутствовали, и анализы крови были в норме; в конце концов Даливал нашел гематому в брюшной стенке пациента. Другой пациент жаловался на серьезный ожог, и изначально врачи предположили, что сердцебиение учащено от боли, однако, как выяснилось, причиной была инфекция. Еще поступил рыбак, у которого прямо в лодке отказали ноги. Его парализовало совершенно внезапно, но когда несколько тестов показали низкий уровень калия, Даливал установил, что у пациента проблемы с щитовидной железой.

По словам Даливала, он смог поставить окончательный диагноз после того, как заказал анализ крови на гормоны щитовидной железы, положившись на интуицию: «Проблемы с щитовидкой обычно не вызывают паралича. Как правило, они приводят к избытку или недостатку энергии, активности и веса. Это и заставляет пациентов показаться врачу. Но у мужчин-азиатов гиперактивность щитовидной железы может приводить к внезапному параличу». Даливал – выходец из Индии и хорошо осведомлен о своих собственных предубеждениях: он рассказал, что читал об уровне расизма среди врачей и проходил ассоциативные тесты на скрытые предрассудки. Он понимает, что мгновенный, за миллисекунды, выбор в пользу той или иной расы может привести к недобросовестной врачебной рекомендации. Но также понимает, что вопросы расы и эпидемиологии занимают прочное место в медицинской подготовке не просто так, а потому что учет этих факторов помогает в лечении. Отбивающий не может сделать перерыв, чтобы получше разглядеть крученый мяч. Но врачи, как и тренеры, живут в более медленном, более гибком мире. Для них не проблема взять диагностический тайм-аут[288], чтобы подумать о факторах, в том числе расовых, которые могут повысить точность диагноза. В случае рыбака, по словам Даливала, «этническая принадлежность оказалась ключом, который помог связать крайнюю слабость пациента с гипертиреозом»[289]. Он нашел правильное решение, потому что сделал паузу и включил расу в свои рассуждения.

Выдавая одну историю за другой, Даливал похож на гроссмейстера, когда тот описывает классические шахматные поединки: «Мне кажется, запоминая все больше случаев, я составляю в собственном мозгу личную базу данных. Это истории про сложные случаи, где диагноз неясен. Именно тогда и требуется собственное мнение. Я выстраиваю набор возможных сценариев. Это своего рода мысленная программа обучения. Некоторые случаи – из моего опыта. Но не все. Нужно либо нарабатывать опыт, либо выжимать все до капли из того, что есть. Тут оказывается полезным чтение литературы. Все встреченные случаи нужно записывать себе в память, чтобы они помогали оценивать принятые решения». Рассказывая о бывших пациентах, Даливал очень похож на Уоррена Баффета и Билла Экмана, когда они говорят о прошлых сделках.[290]

Один случай Даливал описал с такими подробностями, что я решил – должно быть, пациент поступил совсем недавно: «Двадцативосьмилетний мужчина. На первый взгляд казалось, что у него ВИЧ. Угнетенная иммунная система и язвы на половых органах. Тем не менее врач, который осведомлен о стандартных диагностических критериях, знает, что под симптомами ВИЧ может скрываться болезнь Бехчета – редкое расстройство иммунитета. В самом деле, язвы этого человека соответствовали классической тройственной симптоматике болезни: они были на гениталиях, во рту и на глазах».

Первым диагнозом был бы ВИЧ. Более обдуманным – болезнь Бехчета. Но у этого пациента не было ни того, ни другого[291]. Как объяснил Даливал, врачам понадобилось еще некоторое время, чтобы заметить, что, хотя язвы пациента соответствовали классической картине болезни Бехчета, у него также имелись кольцеобразные пятна в форме «мишени». Они решили подождать развития симптомов. Заказали дополнительные анализы. Обдумали варианты. И в конце концов пришли к выводу, что у пациента мультиформная эритема, кожное заболевание, которое легко и эффективно лечится стероидами[292]. Как они это поняли? Используя сочетание аналитического и интуитивного мышления. Они позволили ситуации развиваться, наблюдая и оценивая ее на основе своего опыта.