Основы биоэтики

Одной из причин проблем в области медицинской этики и ВИЧ/СПИД является доминирование принципов деонтологии во взаимоотношениях врачей и больных. Считается, что врач лучше знает, что является благом для пациента, и собственные интересы больного не важны для принятия решений о лечении. При этом соблюдение правил, норм, традиционных подходов оказываются зачастую важнее последствий их применения.

Такие же противоречия наблюдаются и при определении приоритета интересов людей, живущих с ВИЧ/СПИД и общества. С одной стороны, исходя из принципов либерализма, люди, страдающие от болезни, и их актуальные проблемы должны находиться в фокусе помощи государства. С другой стороны – точки зрения коммунитарианизма, – самым важным является благополучие членов общества. С начала эпидемии ВИЧ/СПИД интересы общества ставились на первое место, и это приводило к предложениям об изоляции людей, живущих с ВИЧ/СПИД, их принудительном лечении, другим проявлениям дискриминации (увольнения, запрет на пребывание в садах и школах детей с ВИЧ/СПИД, чрезмерные медицинские ограничительные меры). Так, многими странами не обеспечивается лечение СПИД (оно осуществляется за счет международной помощи), а финансируются в основном санитарно-эпидемиологические мероприятия, направленные на защиту остального общества от инфекции, и, что, возможно, ее носителей.

Наличие ВИЧ/СПИД значительно ограничивает автономию пострадавших людей. Выделяются семь основных аспектов автономии, которые следует учитывать при реализации этого принципа:

• уважение личности пациента;

• оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;

• предоставление необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах);

• возможность выбора альтернативных вариантов лечения;

• самостоятельность пациента в принятии решений;

• возможность осуществления пациентом контроля за ходом исследования или лечения;

• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи (терапевтическое сотрудничество).

Таким образом, на практике принцип автономии предстает в виде конкретных этических стандартов: информированного согласия, права пациента на отказ от обследования или лечения, права на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения и т. п.

Достаточно долгое время практиковалось обязательное (не учитывающее желания) тестирование на ВИЧ. До настоящего времени оно сохраняется для заключенных, военнослужащих, некоторых групп медицинских пациентов, при устройстве на некоторые виды работ. Таким образом, нарушается принцип получения информированного согласия на проведение данной процедуры, а также «право больного не знать» свой диагноз. Информирование должно также включать гарантии сохранения конфиденциальности результатов и защиту данных. В некоторых ситуациях это может вступить в противоречие с необходимостью следовать норме «правдивости», но, как известно, принцип является более важным, чем норма. С другой стороны, правдивость важна при сообщении специалистом обо всех сторонах, в том числе и побочных эффектах, медицинских вмешательств (например, при антиретровирусной терапии или лечении сопутствующих инфекций). Во многих ситуациях принцип автономии соблюдается формально: так практика предтестового и послетестового консультирования (информирования), как правило, не проводится, а после получения «положительных» результатов пациенту необходимые сведения сообщаются постфактум и напрямую: «у вас ВИЧ». При этом игнорируется то, что сообщение диагноза вызовет у любого человека психологический шок и негативные эмоциональные переживания.

Принцип непричинения вреда по отношению к пациентам, живущим с ВИЧ/СПИД, может быть реализован не только путем проведения лечения с наименьшим количеством негативных последствий, но и в необходимости признания того, что в некоторых ситуациях вред не может быть устранен полностью, и его нужно хотя бы снизить. На последнем положении и основаны так называемые подходы снижения вреда, которые не имея возможности уничтожить причину (наркопотребление, гомосексуальность или рискованное сексуальное поведение). Разновидностью таких подходов можно считать акции по обмену шприцев и игл; обеспечение средствами для более безопасных сексуальных практик, обучение навыкам профилактики и т. д.

Чрезмерная защита общества от инфекции зачастую противоречит принципу благодеяния, поскольку согласно этому принципу пациенты (его приоритеты) – жизнь, здоровье, самоопределение должны приниматься врачом как наиболее значимые и определяющие факторы принятие решений. Принцип лежит и в основе нормы лояльности, которая определяет приоритет отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и этическим принципам.