Неврозы. Теория и терапия

В настоящее время именно логотерапевтическая техника парадоксальная интенция призвана мобилизовать способность к самодистанцированию в рамках лечения психогенного невроза, в то время как в основе следующей логотерапевтической техники, дерефлексии, лежит другой фундаментальный антропологический факт – самотрансценденция. Однако, чтобы понять эти два метода лечения, мы должны исходить из теории неврозов логотерапии.

Здесь мы выделяем три вида патогенной реакции, три паттерна. Первый можно описать следующим образом: пациент реагирует на имеющийся симптом (рис. 1) страхом того, что симптом может появиться снова, то есть страхом ожидания, а это приводит к тому, что симптом и правда появляется, и это только усиливает в пациенте его первоначальный страх.

^Рис. 1

Так вот, то, повторения чего пациент так боится, при определенных обстоятельствах может быть страхом. В таких случаях наши пациенты говорят о страхе перед страхом, и эта формулировка возникает довольно спонтанно. Чего же они боятся? Обычно потери сознания, сердечного приступа или удара. А как они реагируют на этот свой страх перед страхом? Побегом. Например, предпочитают оставаться дома. Фактически агорафобия бывает парадигмой этого первого паттерна, паттерна невротической реакции страха.

Почему этот паттерн считается патогенным? В лекции, прочитанной по приглашению Американской ассоциации содействия развитию психотерапии[41], мы сформулировали ответ на этот вопрос следующим образом: «Фобии и неврозы навязчивых состояний частично обусловлены стремлением избежать ситуации, в которой возникает тревога»[42]. Однако наше мнение, что бегство от страха путем избегания ситуаций, вызывающих этот страх, имеет решающее значение для сохранения паттерна тревожно-невротических реакций, не раз подтверждалось и поведенческой терапией. О том же говорит И. Маркс[43]: «Фобия поддерживается механизмом избегания, снижающим тревожность». Нельзя не признать, что логотерапия предвосхитила многое, что позже было экспериментально доказано бихевиоральной терапией. Ведь еще в 1947 году мы придерживались следующей точки зрения: «Как известно, невроз в известном смысле и с определенным правом можно рассматривать и как условно-рефлекторный механизм. Таким образом, все методы лечения душевнобольных, ориентированные преимущественно на аналитику, направлены главным образом на то, чтобы сознательно освещать основные предпосылки условного рефлекса, а именно: внешнюю и внутреннюю ситуацию, в которой впервые возникает невротический симптом. Мы полагаем, что настоящий невроз – проявленный, уже зафиксированный – вызван не только первичным состоянием, но и его (вторичным) развитием. Однако условный рефлекс, в качестве которого мы сейчас пытаемся описать невротический симптом, вызывается через circulus vitiosus[44] страха ожидания! Следовательно, чтобы избавиться от заложенного рефлекса, необходимо прежде всего устранить страх ожидания, причем сделать это тем конкретным способом, который представлен принципом парадоксальной интенции»[45].

Второй паттерн патогенной реакции наблюдается не в случаях невротической тревоги, а в обсессивно-компульсивных невротических случаях. На пациента давят (рис. 2) навязчивые представления, которые он пытается подавить. Он стремится оказать противодавление. Однако оно лишь увеличивает исходное давление, и получается замкнутый круг. Характерной чертой невроза навязчивых состояний является не бегство (как в случае невроза тревоги), а борьба – борьба с навязчивыми представлениями. Но что же движет человеком и побуждает его к этому? Получается, что пациент либо боится, что навязчивые представления могут оказаться чем-то большим, чем невроз, и сигнализируют о психозе, либо он опасается, что может воплотить навязчивые идеи криминального толка в действие, причинив кому-нибудь вред, – а может, и самому себе. Так или иначе, пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, боится не страха как такового, он боится себя.

^Рис. 2

Задача парадоксальной интенции состоит в том, чтобы взорвать, расшатать, вывести из строя эти два кольцевых механизма. Это происходит, когда опасениям пациента не дают хода, когда, как выразился один из них, он «берет быка за рога». При этом следует учитывать, что человек с тревожным неврозом боится того, что с ним может случиться, в то время как невротик, страдающий навязчивыми состояниями, боится того, что он может сделать. И то и другое учитывается, если мы определяем парадоксальную интенцию следующим образом: пациенту предлагают всеми фибрами души стремиться к тому, чего он всегда так сильно боялся (невроз страха), или физически делать (невроз навязчивости) то, чего он всегда так боялся.