?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Весной 2016 года мы организовали выступление Бена Бермана перед аудиторией, которой интересны уроки авиации, применимые в сфере управления рисками. Это была очень разноплановая аудитория: работники кадровых подразделений, государственные служащие, предприниматели, врачи, сотрудники некоммерческих организаций и юристы и даже кое-кто из сферы моды. Дело в том, что уроки Бермана размывают границы между сферами человеческой деятельности. «Сбои в работе систем, – говорил Берман своим слушателям, – невероятно дорого обходятся и часто недооцениваются. Вы наверняка столкнетесь с ними в вашей карьере или личной жизни». Здесь Бен сделал паузу и внимательно посмотрел на аудиторию: «Я думаю, что хорошая новость заключается в том, что вы действительно можете повлиять на ситуацию».

Часть первая. Неудачи вокруг нас

1. Опасная зона

«О, это будет очень весело»

I

Атомная электростанция (АЭС) Ventana расположилась у подножия величественной горной гряды Сан-Габриэль, всего в 65 км к востоку от Лос-Анджелеса. Однажды в конце 70-х годов станция испытала непонятные толчки. Когда на АЭС раздались сигналы тревоги и аварийные лампочки вспыхнули на приборах, в помещении щита управления станции началась паника. На консолях, где теснились датчики и измерительные приборы, один из индикаторов показывал, что уровень охлаждающей жидкости в активной зоне реактора достиг опасно высокого значения. Работавшая в зале смена, состоявшая из специалистов компании California Gas and Electric, открыла электромагнитные клапаны компенсатора давления, чтобы убрать из реактора лишнюю воду. Однако на самом деле ее уровень в активной зоне не был высоким. Напротив, в реальности он оказался настолько низким, что лишь на несколько сантиметров покрывал твэлы (тепловыделяющие элементы) реактора. В конечном счете начальник смены понял, что индикатор уровня воды давал неверные показания – и все из-за заклинившей в приборе стрелки. С большим трудом команде операторов удалось закрыть клапаны, чтобы предотвратить расплавление твэлов. В течение нескольких страшных минут АЭС находилась на грани ядерной катастрофы.

«Возможно, я и ошибаюсь, но вам, судя по всему, повезло, что вы остались в живых, – сказал один эксперт-ядерщик паре журналистов, которые оказались на АЭС во время инцидента. – По правде говоря, то же самое мы могли бы сказать и про всю остальную Южную Калифорнию».

К счастью, этого события в действительности никогда не было. Оно вошло в сюжет триллера 1979 года «Китайский синдром»{10}, главные роли в котором исполняли Джек Леммон, Джейн Фонда и Майкл Дуглас. Это был абсолютный вымысел, во всяком случае по мнению руководителей атомной энергетики США, которые раскритиковали фильм в пух и прах еще до его выхода на экраны. Они утверждали, что фабула неправдоподобна с научной точки зрения, а один из них даже сказал, что картина «убивает репутацию целой отрасли промышленности»{11}.

Майкл Дуглас, который участвовал в создании фильма как продюсер и исполнил одну из главных ролей, не согласился с этими утверждениями: «У меня есть предчувствие{12}, что многое из того, что показано в картине, случится в реальности в ближайшие два или три года».

Так много времени и не понадобилось. Через двенадцать дней после того, как «Китайский синдром» вышел на экраны кинотеатров, Том Кауффман, 26-летний красавец с длинными рыжими волосами{13}, приехал на работу на АЭС Three Mile Island, которая представляла собой бетонную крепость, построенную на песчаном острове посреди реки Саскуэханна в штате Пенсильвания. Это была среда, и в 6:30 утра Кауффман почувствовал, что что-то не так. Облака пара над гигантскими башнями испарительных градирен были значительно меньше, чем обычно. Проводя осмотр согласно правилам безопасности, Кауффман услышал сигнал тревоги. «А-а, это у них какие-то проблемы на втором энергоблоке», – сказал ему охранник{14}.

Операторы набились в помещение щита управления{15}, сотни лампочек вспыхивали на гигантской консоли. На всей АЭС сработали датчики превышения уровня радиации. Незадолго до 7:00 руководитель смены объявил на станции чрезвычайную ситуацию. Это подразумевало, что на АЭС стал возможен «неконтролируемый выброс радиоактивных веществ». К 8:00 половина ядерного топлива в одном из двух реакторов электростанции расплавилась{16}, а к 10:30 в помещение щита управления проник радиоактивный газ.

Это была самая тяжелая катастрофа в атомной отрасли за всю историю Америки{17}. В течение многих дней специалисты пытались стабилизировать температуру перегревшегося реактора, и некоторые правительственные чиновники опасались самого худшего. Ученые спорили, не взорвется ли пузырь водорода, образовавшийся под крышкой реактора. Было понятно, что радиация убьет любого, кто подберется к механизмам достаточно близко для того, чтобы вручную открыть клапан и удалить из реактора взрывоопасный газ.