Мастерская хирурга

Иду слева обычным передним доступом по внутреннему краю кивательной мышцы. Прохожу слой за слоем. Как всегда. Как обычно. Рассек последнюю — предпозвоночную — фасцию, и обычное кончилось. Из заглоточного пространства под значительным давлением выпирают серовато-розовые опухолевые массы, заполняющие весь верхний отдел раны. Убираю их, а они появляются снова. Появляются сами, «рождаются»! Опять убираю их. И опять они заполняют операционную рану.

Характер опухолевых масс будто бы подтверждает дооперационный диагноз. Хоть это вносит какое-то успокоение! Отсылаю «добычу» патоморфологам для срочного микроскопического исследования. Продолжаю удалять оставшиеся опухолевые массы. Наконец добрался до позвонка. Тело его почти полностью разрушено. Сохранился небольшой участок костной ткани у основания. Даже замыкательная пластинка, обращенная к телу третьего шейного позвонка, разрушена. Удаляю остатки тела. Первый шейный позвонок — атлант — смещен вместе с черепом кпереди. Связь между первым шейным и нижележащими позвонками полностью нарушена.

Тонкой костной ложкой вхожу в основание частично разрушенного зуба, сместившегося вместе с атлантом и черепом и находящегося в костном кольце атланта. Добываю из его толщи опухолевые массы. Скребу ложкой до тех пор, пока этих масс в соскобе больше не обнаруживается. Частично скусываю кусачками основание зуба. Удаляю верхнюю замыкательную пластинку тела третьего шейного позвонка. И опять возвращаюсь к околопозвоночному пространству. Кажется, здесь конца-края опухолевым массам не предвидится. Все черпаю и черпаю. Конечно, их стало значительно меньше. Их нужно выискивать, добывать! Если даже останется частичка с булавочную головку, наступит рецидив, возврат болезни. Продолжаю работать на ощупь. Профиль раны настолько сложен, что о визуальном контроле и речи нет. Ну, кажется, все возможное сделано. Соскоба больше нет. Ложка, которой я работаю, пустая! Беру меньшую по размерам. Может быть, где-то в складках тканей, в углублениях раны, в щелях между глоткой и позвонками удастся обнаружить кусочки опухоли. Нет, добыть больше ничего не могу. Всю поверхность раны протираю отжатой спиртовой салфеткой. Первая задача выполнена.

Выполнена ли? Судить об этом можно будет по наличию или отсутствию рецидива опухоли. Но большего я сделать не могу. Технические возможности операции исчерпаны. Теперь вторая задача: придание позвоночнику стабильности. Решить эту проблему только замещением тела позвонка нереально. Ведь атлант не имеет тела и срастить его со вторым позвонком методом замещения тела невозможно. Совершенно нереально и то, что сохранившийся отрезок зуба второго шейного позвонка прирастет к замещенному телу. Какой же выход? Прихожу к выводу, что полное замещение тела второго шейного позвонка у Б. следует сочетать с операцией так называемого переднего окципитоспондилодеза.

Эта труднейшая операция была сделана мною несколько раз. Описана она в мировой литературе считанное количество раз. Редко делается из-за значительных трудностей и высокого риска. В чем ее смысл? В том, что для воссоздания утраченной стабильности следует срастить прочным костным блоком верхние шейные позвонки, начиная с третьего, с вертикальной ветвью затылочной кости. Значит, я должен подняться еще на две ступени выше, выйти на переднюю дугу атланта и переднюю поверхность затылочной кости.

К замещению второго шейного позвонка у меня все готово. Теперь нужно подготовиться к окципитоспондилодезу. Для этого тонким узким долотом во фронтальной плоскости отсекаю передний бугорок атланта от его передней дуги, а отсеченный бугорок еще раз рассекаю в перпендикулярной фронтальной плоскости, отчего он разделяется на две половинки. Это позволяет развести в стороны передние длинные мышцы позвоночника, прикрывающие переднюю поверхность передней дуги атланта. На месте отсеченного бугорка узкими долотами формирую прямоугольный паз, глубина которого достигает половины толщи дуги.

Теперь осталась последняя ступень — затылочная кость. Длинным тонким распатором отслаиваю от передней поверхности ее вертикальной ветви мягкие ткани. Процедура весьма деликатная. Ни в коем случае нельзя случайно попасть в щель между затылочной костью и атлантом, дабы не угодить в позвоночный канал. Поэтому осторожность, осторожность и осторожность. На участке обнаженной затылочной кости создаю паз, который по направлению, форме и размерам является как бы продолжением паза передней дуги атланта. Формирую его вначале желобоватым узким долотом, а затем выравниваю стенки прямым. Так безопаснее! Ну вот, паз и готов. Формирование паза по передней поверхности тела третьего шейного позвонка не составило каких-либо трудностей. Кажется, все. Можно завершать операцию.