Максимум

Основная цель медицины – лечить больных. Поэтому нас особенно интересует, как коррелирует поведение врача с благополучием его пациентов. Разумеется, «привязать» определенный исход к одному конкретному врачу не всегда возможно, ведь в уходе за больным участвуют разные специалисты. Тем не менее мы приведем два примера, которые позволяют понять, как можно отделить отличных врачей от всех остальных.

В 2007 году группа ученых во главе с Эндрю Викерсом, сотрудником нью-йоркского Центра изучения рака Слоана и Кеттеринга, опубликовала результаты исследований почти 8000 мужчин, которые были больны раком простаты и перенесли операцию по ее удалению[64]. Операции проводились с 1987 по 2003 год 72 хирургами из четырех медицинских учреждений. Цель такой операции – удалить не только всю предстательную железу, но и окружающие ткани, пораженные опухолью. Если эту сложнейшую процедуру провести неидеально, рак вернется снова. Таким образом, процент случаев, в которых сохранялась долговременная ремиссия, мог служить объективным показателем оценки профессионализма хирургов.

И вот что обнаружили Викерс с коллегами: оказывается, количество проведенных подобных операций напрямую коррелирует с уровнем подготовки хирургов. У врачей, которые провели лишь 10 простатоэктомий, показатель частоты рецидивов рака простаты за пятилетний период составил 17,9 %, а у тех, у кого за плечами было более 250 операций, – всего 10,7 %. Другими словами, у пациента, попавшего к неопытному хирургу, вдвое повышался риск вновь заболеть раком в течение последующих пяти лет. В дополнительном исследовании Викерс решил обратить внимание на то, как изменяется показатель частоты рецидивов с ростом опыта у хирургов, и обнаружил, что количество рецидивов стабильно падало, пока счет операций у хирурга не доходил до полутора, а то и двух тысяч. С таким опытом хирурги могли практически безошибочно удалять простату в неосложненных случаях – и рак у таких больных возвращался крайне редко. В случаях потруднее, когда поражалась не только простата, но и прилегающие к ней ткани, хирургам удавалось предотвратить рецидив рака в 70 % случаев. И это был потолок – дальше показатели у хирургов уже не росли, даже несмотря на наработанный ими опыт.

В своей работе Викерс отдельно отметил, что у них с коллегами не было возможности выяснить, что именно наиболее опытные хирурги делают не так, как их коллеги. Тем не менее стало ясно, что проведя сотни, а то и тысячи операций, хирурги развивали определенные навыки, важные для благополучия их пациентов. Также стоит отметить, что повышение уровня мастерства привело к росту конкуренции среди хирургов. Помогало и наличие отзывов об их работе, благодаря которым хирурги могли оттачивать свои умения и избавляться от недостатков.

Главное отличие хирургии от других областей медицины заключается в том, что там сразу же становятся заметны любые проблемы – например повреждения артерий или тканей – и врачи быстро понимают, где они допустили ошибку. Во время послеоперационного периода за состоянием пациентов также внимательно следят: случаются и внутренние кровотечения, и другие проблемы, требующие повторной операции. Такие корректирующие операции – отличный источник информации для хирургов, позволяющий лучше понять, каких потенциальных проблем можно было бы избежать. Когда хирургам нужно удалить раковые очаги, ткани отправляют в лабораторию, чтобы понять – удалось ли убрать все пораженные опухолью ткани. В идеале вокруг раковых очагов должны быть так называемые «чистые края», то есть здоровые участки, и их отсутствие – еще один способ оценить качество работы хирурга. В кардиохирургии есть возможность «протестировать» прооперированное сердце, чтобы определить, все ли прошло успешно. Именно наличие такой обратной связи и приводит к тому, что хирурги гораздо эффективнее других медицинских специалистов учатся на собственном опыте.

Образовательные методики на базе приемов осознанного развития нужны нынешним медицинским специалистам как воздух, ведь чтобы достигнуть определенного уровня мастерства, хирургам нужно провести сотни и тысячи операций и многие годы простоять у операционного стола. Если бы они могли сократить это время хотя бы наполовину, это бы кардинально повлияло и на качество лечения больных.

Исследования, проведенные среди хирургов и среди рентгенологов, изучавших маммограммы, обнаружили одну и ту же закономерность. В течение первых трех лет работы умение рентгенологов читать снимки неуклонно развивается: со временем они все реже направляют на дальнейшие исследования женщин, у которых на самом деле нет рака груди. Однако после трех лет качество работы уже практически не меняется. Интересно, что прогресс в течение первых трех лет наблюдался только у тех врачей, которые до этого не учились в ординатуре по специальности «рентгенология». А вот врачи, уже прошедшие такое обучение, достигали потолка не за три года, а за несколько месяцев активной практики.