Хроническая боль как психосоматическая проблема

Глава 2. Дифференциальная диагностика при соматоформном болевом расстройстве

2.1 Головная боль

Головная боль – один из наиболее частых симптомов в клинической практике [9,10]. Установлено, что каждый год около 80 % населения страдает головной болью по меньшей мере один раз, а от 10 до 20 % населения обращается к врачу по поводу головной боли, являющейся у них основным нарушением. Проблема головной боли является мультидисциплинарной и требует значительных усилий при диагностике и лечении. В.Шток [12] выделил пять патогенетических механизмов возникновения головной боли:

•  сосудистый (спазм артерий, дилатация артерий, недостаточность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, избыточным внутричерепным кровенаполнением и гипоксией);

•  мышечный (активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе – генерализованные нейрогуморальные сдвиги, активация мышечного напряжения по сегментарному механизму – раздражающее действие местных факторов);

•  ликвородинамический (повышение и понижение внутричерепного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерепного давления);

•  невралгический (раздражение нерва эндоневральным патологическим процессом, экстраневральным процессом, генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе);

•  смешанный (комбинированное действие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии – одновременное или последовательное включение факторов).

Отдельно представлена психалгия (центральная головная боль). Она возникает при отсутствии четырех первых механизмов вследствие дисфункции центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов ЦНС.

Хотя не принято говорить об особом типе личности пациента с головной болью , у этих людей часто встречаются тревожные проявления, склонность к перфекционизму, повышенное честолюбие и стремление к доминированию и, вследствие этого, переоценка своих физических возможностей при умственных и физических нагрузках. Завышенный уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями. Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление на основе внутренних и внешних перегрузок на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха [2, 42].

Классификация головной боли

Существуют различные подходы к классификации головной боли: этиологический, патогенетический, этиопатогенетический, на основе временного профиля. В классификации, основанной на временном профиле [10], выделяются 4 группы головной боли:

•  Острая головная боль определяется в тех случаях, когда больной, ранее не страдавший головной болью, имеет однократно непродолжительную головную боль. Такая головная боль часто сочетается с другими неврологическими симптомами. Дифференциальный диагноз включает нейроинфекции, системные заболевания, артериальную гипертензию и др.

•  Острая повторяющаяся головная боль возникает периодически и характеризуется наличием светлых промежутков. Наиболее типичным примером этой головной боли является мигренозная.

•  Хроническая прогрессирующая головная боль характеризуется тенденцией к нарастанию в течение времени. Наличие других неврологических симптомов позволяет исключать объемные процессы головного мозга (опухоль, гидроцефалию и др.)

•  Хроническая непрогрессирующая головная боль встречается или ежедневно, или несколько раз в неделю, она не изменяется по тяжести в течение времени, не сочетается с симптомами повышенного внутричерепного давления. Физикальное исследование патологии не выявляет. Эта головная имеет психогенное происхождение (F45.4).

При дифференциальной диагностике хронической головной боли следует учитывать следующие виды расстройств.

2.1.1 Мигрень

Несмотря на многообразие причин, наиболее частой причиной головной боли является мигрень. По данным Международного съезда по головной боли (1995) – до 38 % случаев [9]. Больные, страдающие мигренью, имеют типичные личностные черты – они склонны к навязчивостям, но внешне сохраняют контроль над собой, и склонны к педантизму, подавляют свой гнев [48].