ХОБЛ. Руководство для практических врачей

Осложнения. Хроническое легочное сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ТЭЛА. Очаговая сливная пневмония в VIII–X сегментах правого легкого. Острые эрозии и язвы 12-перстной кишки. Отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. ИВЛ.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия головного мозга. Хронический индуративный панкреатит, стадия ремиссии.

На секции диагноз был подтвержден (рис. 3–6).

A

Б

Рис. 3. Хронический гнойный бронхит (А) и очаговая пневмония в нижней доли левого легкого (Б)

А

Б

Рис. 4. Массивная ТЭЛА, атеросклероз легочных артерий (А) и постинфарктный кардиосклероз межжелудочковой перегородки, атеросклероз аорты (Б)

Желудочковый индекс = 0,7 ЛЖ = 140 г, ПЖ = 100 г

Легочное сердце ЛЖ = 20 мм, ПЖ = 10 мм

Рис. 5. Легочное сердце

А

Б

В

Рис. 6. Острые эрозии и язвы 12-перстной кишки (А), атероартриосклеротический нефросклероз, цианотическая индурация почек (Б) и мускатный фиброз печени (В)

Типичен ли данный клинический пример? К сожалению, ответ утвердительный. На этапе поликлиники терапевтом не было оценки степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости, выраженности клинических симптомов по анкетам CAT и mMRC, частоты обострений, фенотипа ХОБЛ и осложнений. Естественно, это не могло не отразиться и на выборе терапии, которая по современным представлениям основана именно на клинических и спирометрических параметрах, позволяющих объективно оценить степень дыхательной недостаточности.

ХОБЛ: что мы знаем сегодня

В 1997 г. Международной группой экспертов принято соглашение о необходимости создания Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD). Первый доклад рабочей группы GOLD, ставший основой для создания в ряде стран национальных программ диагностики и лечения ХОБЛ, опубликован в 2001 г. С учетом данных, накопленных за прошедшее десятилетие, в 2011–2013 гг. проведен пересмотр глобальной стратегии, в которой при оценке прогноза и выборе терапии ХОБЛ предусмотрен персонализированный подход. В конце 2016 г. опубликован очередной крупный пересмотр доклада GOLD. Приведена классификация обострений ХОБЛ по степени тяжести, отмечено влияние сопутствующих заболеваний на течение обострения. Расширен раздел, относящийся к пульмонологической реабилитации. Подчеркнуто влияние правильной техники ингаляции на контроль над симптомами ХОБЛ и важность ее регулярной оценки. Добавлены новые данные по использованию комбинаций длительно действующих 2-агонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов, а также тройной терапии.

В 2017 г. GOLD предложила определение ХОБЛ, которое в отличие от предыдущей формулировки предполагает индивидуальный подход к каждому пациенту, в ней исключен воспалительный механизм заболевания, что предопределило пересмотр широкого использования ингаляционных ГКС.

Еще представляет интерес позиция, мало изучаемая, но имеющая очевидное практическое значение. Так, известно, что частота в структуре обращаемости за амбулаторной медицинской помощью составляет 5,3 % для мужчин и только 1,4 % для женщин (Garc'ia-Olmos L., 2013). Это позволяет характеризовать ХОБЛ как гендерспецифическое заболевание, связанное с ключевыми механизмами, обеспечивающими половые различия, а именно – с видом и уровнем половых гормонов (Creutzberg E. C., Casaburi R., 2003; Debigar'e R. et al., 2003).

По данным Mulligan T. et al. (2006), распространенность дефицита тестостерона у мужчин с ХОБЛ варьирует от 22 до 69 %. Принимая во внимание, что тестикулярная функция у мужчин является высокочувствительной к гипоксии любого генеза, вполне логично предположить, что одной из клинических «масок» ХОБЛ у мужчин можно считать нарушения синтеза и секреции тестостерона (Тюзиков И. А., Калинченко С. Ю., 2012; Mulligan T. et al., 2006). Так, уровень тестостерона в плазме напрямую коррелирует с объемом форсированного выдоха в течение первой секунды и находится в обратной зависимости от длительности стажа курения, выраженности кашля и степени дыхательной недостаточности (Подзолков В. И., 2012; Svartberg J., 2006).