Как научиться учиться

Однако одних знаний недостаточно, потому что симптомы не всегда соответствуют болезни. Такое ощущение, что хрестоматийные примеры можно встретить только в хрестоматиях. Так, например, головокружение может сигнализировать о какой-то серьезной проблеме — а может просто быть следствием недосыпания. То же самое относится к утомляемости или боли в груди. Это может быть симптомом острой проблемы с сердцем — а может просто реакцией на стресс. «Самое сложное — разобраться, что действительно является серьезным сигналом, а что — малозначащим шумом», — сказал мне Даливал.

Большую роль здесь играет контекст. И история пациента. У взрослых жалобы на боль в спине, как правило, не означают ничего серьезного. Но у детей она может оказаться симптомом смертельной болезни, например рака. Еще пример: если у вас есть ручной попугайчик и вы попали в отделение скорой помощи, список возможных диагнозов будет совершенно другим, так как птицы часто переносят легочные заболевания.

Значит, главное — соотнести симптомы с диагнозом, построить связь между болезнью и ее внешними проявлениями. Даливал считает, что это, вероятно, ключевое умение для врача и врачебная практика часто сводится к погоне за этими связями, к установлению закономерностей. «Диагностика зачастую упражнение на поиск соответствия», — говорит он.

Мне очень хотелось понять, как это реально работает, и однажды мне довелось понаблюдать, как Даливал решал сложную задачу, пытаясь поставить диагноз пожилому человеку, который кашлял кровью. Это происходило на медицинской конференции. Даливал стоял за кафедрой перед аудиторией, а второй врач, Джозеф Коффман, вводил его в курс дела.

Если излагать кратко, мужчина — назовем его Андреас — поступил в отделение скорой помощи с жалобами на затрудненное дыхание. Помимо этого, у него была слегка повышена температура, и за последнее время он сильно потерял в весе.

Даливал рекомендует начинать процесс постановки диагноза с описания проблемы одной точной фразой. «Это как правильный поиск в Google, — говорил он. — Вам нужно актуальное и точное обобщение». В данном случае описание оказалось таким: «68-летний мужчина с гемоптизисом, или кровохарканьем».

Даливал также старается еще на раннем этапе сделать несколько осторожных предположений, которые могли бы направить его мысль в нужное русло. В случае с Андреасом он предположил, что у него может быть легочная инфекция или аутоиммунное заболевание.

Чтобы прийти к достоверному выводу, ему не хватало данных, и фактически Даливал просто собирал информацию. Затем появились рентгеновские снимки грудной клетки больного, результаты теста на ВИЧ и т. д., и с появлением каждого нового свидетельства Даливал рассуждал о возможных сценариях, связывая данные различными способами, чтобы увидеть, соответствуют ли они его теоретическим предположениям. «Чтобы поставить диагноз, мы иногда пытаемся объединить данные, а иногда — разделить их, разбить на части», — сказал он.

Его глаза загорелись, когда стало известно, что Андреас побывал в Гане. Это означало, что у него может быть какое-то нетипичное заболевание, к примеру, эбола. Затем Даливал выяснил, что Андреас работал на фабриках, производящих удобрения и свинцовые аккумуляторы. Мысль Даливала снова начала выдвигать различные возможные сценарии. Работа на фабриках означала, что Андреас контактировал с вредными химическими веществами, и в какой-то момент стало казаться, что именно какое-то вещество, к примеру свинец, явилось причиной болезни Андреаса.

Контрольный вопрос № 25

Верно или нет: чтобы по-настоящему изучить предмет, нужно знать как можно больше фактов.

У Даливала было несколько весомых доказательств в пользу этой теории, в том числе необычно выглядевшие эритроциты, выявленные при лабораторном анализе крови. Но Даливал считал, что, учитывая все симптомы, этого недостаточно. «Я как адвокат на суде, — сказал мне потом Даливал. — Мне нужны убедительные доказательства».

По мере развития болезни Андреаса, которому становилось все хуже, Даливал наткнулся на новую деталь — разрастание сердца. Это направило диагностику в новом направлении. Токсичные вещества можно было исключить, потому что они не вызывают разрастаний в сердце.

Через какое-то время Даливал обнаружил четкую закономерность, эффективную аналогию между симптомами Андреаса и его собственными знаниями, и остановился на сердечной ангиосаркоме, или раке сердца. Этот диагноз объяснял и нарушения в эритроцитах, и массу сердца, и кровохарканье. «Диагностика часто сводится к способности собрать все воедино», — заявил он.

Наконец была проведена операция на сердце, и диагноз Даливала подтвердился. Дюжина врачей, собравшихся вокруг него, стала засыпать вопросами. «Вы не думали о том, что у него жидкость в легких?» — спросил один.