Гении и аутсайдеры: Почему одним все, а другим ничего?

В апреле 1999 г. Delta Air Lines и Air France приостановили свои соглашения о сотрудничестве с Korean Air. Армия США, размещавшая в Южной Корее свои войска, запретила личному составу летать самолетами этой авиакомпании. Федеральное авиационное агентство США снизило рейтинг безопасности Южной Кореи, а канадские власти предупредили руководство Korean Air о том, что они всерьез рассматривают вопрос о запрете транзитных полетов самолетов авиакомпании через воздушное пространство страны.

В разгар этих событий достоянием общественности стал отчет о внешнем аудите Korean Air. Руководство компании немедленно объявило 40-страничный документ «раздутым» и «непоказательным», однако к тому моменту спасать репутацию Korean Air было уже поздно. В отчете подробно описывались случаи, когда во время заправки команда курила на предангарной площадке, а во время полета проносила сигареты в грузовой отсек, где перевозились опасные предметы. Вот одна из записей: «На протяжении всего полета команда читает газеты и держит их так, что они закрывают сигнальную лампочку, и, если она вдруг загорится, ее никто не увидит». В отчете говорилось также о низком моральном духе экипажей, о бесчисленных нарушениях процедур и о недостаточной подготовке пилотов классического «Боинга-747». «Возникают серьезные опасения по поводу того, сумеют ли вторые пилоты посадить самолет в нормальных условиях или экстренных случаях, если капитан окажется недееспособен».

Катастрофа в Шанхае переполнила чашу терпения общественности, после этого президент Кореи Ким Дэ Джун больше не мог отмалчиваться. «Проблемы в Korean Air не являются проблемами отдельно взятой компании, это проблема всей страны, — заявил он. — Под угрозой находится ее репутация». После этого выступления Дэ Джун начал летать самолетами не Korean Air, а ее молодого конкурента компании Asiana.

И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью преобразилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пятнышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее безопасен, чем любой другой.

Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот полет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами — и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это запутанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт — уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные особенности.

3

В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.

Одна из наиболее известных техногенных катастроф в мировой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, расположенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта трагедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ремонта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная система — специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.