Гении и аутсайдеры

И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью преобразилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пятнышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее безопасен, чем любой другой.

Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот полет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами – и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это запутанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт – уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные особенности.

3

В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.

Одна из наиболее известных техногенных катастроф в мировой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, расположенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта трагедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ремонта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная система – специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.

На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накладок. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с другом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в ошибочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного, быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.

Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде возгорания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты. Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.