Эволюция, движение, деятельность

Что касается формы лечебно-гимнастических упражнений на этом этапе восстановления функций, то именно к нему относится экспериментально установленная П.Я. Гальпериным значительно большая эффективность целевых движений по сравнению с движениями гимнастическими. В это время движения еще слишком слабы и полны патологических черт, чтобы они могли сами по себе служить объектом спортивных достижений. Они идут гораздо лучше в системе такого отношения к ним, когда они оказываются лишь средством достижения какой-нибудь предметной цели, а не выступают сами как предмет отношения больного. Для того чтобы распространить этот характер на упражнение в целом, серии предметно-целевых действий и придается форма игры с набором «очков» [267] .

Третий этап начинается с того момента, когда основные виды трудотерапевтического воздействия исчерпаны и все-таки, в силу ограниченности диапазона трудовых операций, остается некоторое ограничение отдельных компонентов движения в пораженном сочленении.

Так, например, большинство трудовых процессов протекает при положении руки ниже надплечья, и поэтому развитие движений плеча выше этого уровня требует или организации вертикального пиления, что далеко не всегда возможно сделать, или же применения гимнастических упражнений. На этом третьем этапе на лечебную гимнастику и падает задача «доводки», завершения восстановительной терапии. Но здесь уже другие условия, и поэтому характер лечебной гимнастики снова меняется. Конечность обладает теперь достаточной практической пригодностью, и дальнейшая задача состоит в том, чтобы довести ее до максимального совершенства. Физическая полноценность руки становится теперь, говоря условно, самоцелью, и лечебная гимнастика приобретает характер спорта, физической культуры, в собственном и подлинном смысле этого слова. Мы находим здесь, в сущности, лишь естественный порядок развития, сообразный историческому пути становления и дальнейшего формирования человеческой моторики: раньше – труд, создающий специфически человеческие двигательные функции, затем – физическая культура человеческих движений, усовершенствующая и обогащающая их.

Итак, ход восстановительных мероприятий представляет собой сплетение двух линий функционального воздействия – трудотерапии и лечебной гимнастики. Трудотерапия распадается на два главных этапа: этап косвенного, статического и этап прямого, динамического включения пораженного сегмента в процесс труда. В связи с этим лечебно-гимнастические мероприятия распределяются на три периода: подготовительный, содействующий и завершающий. На каждом из них ЛФК принимает разные формы: в подготовительном периоде – это собственно мототерапия или лечебно-педагогические упражнения, в периоде содействия – это предметно-целевые, игровые упражнения («Супервисед плей»), в завершающем периоде – это спортивно-физкультурные упражнения.

Такое дифференцированное представление о задачах и способах действия основных методов функциональной восстановительной терапии после ранения руки устраняет вопрос о том, не являются ли трудотерапия и ЛФК по существу одним и тем же методом, лишь скрытым под внешне разной оболочкой. Оно также устраняет попытки придать одному из них универсальное значение, в то время как в действительности они становятся наиболее эффективными лишь при том условии, если они применяются строго дифференциально и в соответствии с требованиями каждого данного этапа восстановительного процесса.

3

Совершенно особое место занимает метод восстановительного обучения.

Восстановительное обучение не стоит в одном ряду с другими функциональными восстановительными методами – трудотерапией и ЛФК. На самых важных, первых этапах восстановления оно образует как бы внутреннее содержание последних.

Выше, применительно к труднейшим случаям овладения движениями руки после ее глубокой хирургической реконструкции у одновременно ослепших раненых, мы имели возможность показать метод восстановительного обучения в его чистом виде. В этих случаях восстановительное обучение протекает в специфической форме упражнений на развитие гностической чувствительности руки и упражнений в действии, которые весьма мало похожи на обычную лечебную гимнастику. В других, более легких случаях, оно с самого начала принимает форму лечебно-гимнастических упражнений или форму трудотерапии и как бы скрывается за этими методами. Оно, однако, сохраняет при этом свою решающую роль, утрачивая ее лишь на последнем, завершающем этапе восстановления.

Особое место и особая роль восстановительного обучения определяется самой природой функциональных нарушений после травмы костно-мышечного аппарата руки. Дискоординация движения, потеря управляемости – все то, что образует своеобразный синдром «чужой руки», выражающийся в невозможности полного использования ее анатомических возможностей, характеризуется прежде всего тем, что рука становится неумелой, «разучивается» выполнять требуемые движения. Поэтому главная задача гимнастических упражнений, как и трудовых операций, состоит вначале в том, чтобы научить управлять больной рукой, возвратить ей ее прежнюю активность, вновь сделать ее для больного «своей».

Эта задача, как мы показали выше, отнюдь не сводится к налаживанию простейших сенсо-моторных координационных связей. Наиболее важную ее сторону составляет восстановление высших сенсо-сенсорных интеграций и включение пораженной руки в общую систему двигательного поведения человека, т. е. ликвидация ее астереогностичности и патологии ее установок.

Восстановительное обучение, как и всякое обучение вообще, реально происходит в единстве с воспитанием. Поэтому задача восстановительного обучения, – это всегда также и задача восстановительного воспитания, воздействующего на личность больного.

Уже авторы, обобщавшие опыт восстановительного функционального лечения конечностей после первой мировой войны (К.Ф. Вегнер и др.), настаивали на мысли, что нужно лечить не повреждение руки, а поврежденную руку. Данные нашего исследования требуют сделать в этом направлении еще один шаг и говорить о восстановительном функциональном лечении не травмированной руки, а человека с травмированной рукой.

Естественно, что такой антилокалистический подход к проблеме функционального восстановления движения после травмы руки решительно исключает какие бы то ни было назначения больному, делаемые «по таблицам». Никакое применение схем, программ и самоновейших методик трудотерапии и ЛФК, даже если они точнейшим образом учитывают характер поражения и его локализацию, ни в какой мере не снимает необходимости прежде всего исходить из анализа того, что вслед за Гольдшейдером можно назвать аутопластической картиной, или, по более точному определению Р.А. Лурия , «внутренней картиной» двигательной недостаточности [268] .

Основные черты этой внутренней картины образуют два взаимосвязанных ряда явлений. Со стороны сенсорной сферы это, как мы видели выше, – явления, в которых выражается известная слепота травмированной руки, утрата ею той способности отражать тончайшие особенности предметов и орудий действия, которая сообщает ее движениям подлинно человеческий, разумный и одухотворенный характер. Со стороны моторной сферы это – явление нерадивости, незаинтересованности руки в действии, ее неспособность образовывать избирательную готовность к требуемым движениям.

Оба эти ряда явлений характеризуют единое по своей природе функциональное состояние, возникающее на почве ранения. Его сущность заключается в том, что пораженная рука теряет свои нормальные функциональные связи с центральными личностными познавательно-двигательными системами, реализующими высшие формы деятельности человека, и вступает к ним в новое отношение. Это и создает, с одной стороны, те «минус-симптомы», в которых выражается распад связей: недостаточную координированность, недостаточную ловкость движений, выпадение руки из бимануальной работы и, субъективно, жалобы больных на то, что рука «не желает работать», что «за ней нужен глаз да глаз», а также общее чувство двигательной недостаточности («совсем у меня рука пропащая, негодная»), С другой стороны, то новое отношение, в которое вступает пораженная рука к личностным системам, связано с появлением целого ряда «плюс-симптомов»: это – возникающие патологические торможения, реакции активного щажения пострадавшего звена, иногда то общее защитное поведение, которое может даже создавать неправильное впечатление о якобы наличии у больного аггравационной установки; таким образом, вместе с «выпадением» пораженной руки она, наоборот, как бы гипертрофируется для сознания больного.