Эволюция, движение, деятельность

В восстановительной трудотерапии после ранений руки особенно серьезным является вопрос об использовании компенсаций.

Как мы видели, компенсации являются необходимым моментом восстановления, той ступенькой, которая ведет больного к нормальному осуществлению функций. Но компенсации могут становиться и злом лечебно-восстановительной работы, когда они устойчиво и полностью выключают пораженную группу мышц.

Каковы же критерии оценки компенсации и как нужно в каждом отдельном случае решать вопрос о том, имеет ли данная компенсация положительное или отрицательное восстановительное значение? Так как большинство трудовых операций составляется из комплекса самых разнообразных движений и требует участия разнообразных мышц руки, то в большинстве случаев компенсация не выключает целиком пораженную группу мышц, а лишь переводит ее на менее ответственные роли, перенося основную нагрузку на другую, сохранную мышечную группу.

Если это так, то необходимо всякий раз выяснять, на какую роль перешла пораженная группа мышц при данном компенсаторном приеме и, в зависимости от этого, оценивать его значение в восстановительном процессе. Например, больной с повреждением лучевого нерва не может захватывать предметы обычным способом вследствие нарушения функции разгибателей. В порядке компенсаторного приема подобного рода больные часто начинают работать рукой, повернутой ладонью кверху, достигая разгибания в лучезапястном суставе механически, за счет тяжести самой кисти и удерживаемых ею предметов. На известном этапе восстановления такая компенсация имеет положительное значение, так как она открывает возможность для тренировки мышц-сгибателей, вторично страдающих при такого рода нарушениях и, кроме того, дает тренировку кисти в пассивном разгибании. Наоборот, компенсаторный прием фиксации кисти у таких больных, заключающийся в максимальном сгибании ее в лучезапястном суставе (при работе молотком и другими инструментами), имеет отрицательное значение, так как он абсолютно исключает необходимость в функционировании разгибателей кисти и допустим лишь на самой ранней стадии первоначального включения больного в труд.

Таким образом, лечащему врачу и инструктору трудотерапии нужно внимательно следить за компенсаторными приемами, возникающими в процессе работы у больного, преодолевая вредные компенсации, мешающие ходу восстановительного процесса и допуская, до поры до времени, компенсации, служащие как бы ступеньками к нормальному осуществлению двигательных функций.

Важное значение имеет нахождение общих принципов классификации компенсаторных приемов, выступающих в труде больных с повреждениями верхних конечностей, с точки зрения их роли в процессе восстановления. Хотя у нас нет еще достаточных оснований для окончательных выводов по этому вопросу, но некоторые положения все же могут быть уже намечены.

Как показывают наши наблюдения, при прочих равных условиях, гомосистемные компенсации или, как мы их называем, компенсации-транспозиции, обладают большей восстановительной ценностью, чем компенсации гетеросистемные. Гомосистемные компенсации представляют в большинстве случаев временные динамические изменения, которые всегда имеют тенденцию уступить свое место нормальному способу работы, обычно более совершенному и менее утомительному. Гетеросистемные же компенсации представляют часто полное извращение структуры движения, от которого нет прямого пути к нормальному осуществлению функции.

Каковы простейшие, внешние симптомы этих различных типов компенсаций, позволяющие отличить их при наблюдении за больным в мастерских трудотерапии?

Во-первых, гомосистемные компенсации у больных с повреждением конечности очень часто имеют свои аналогии и в норме, при значительных рабочих нагрузках, при утомлении и т. д. Таковы, например, все типичнейшие для гомосистемных компенсаций случаи смещения нагрузки с дистальных на проксимальные звенья конечности.

Когда больной, у которого имеются ограничения движений кисти, помогает себе в работе движениями предплечья, плеча и даже корпуса, то подобное втягивание в процесс более широких групп мышц можно наблюдать в некоторых случаях и в норме. В отличие от этого большинство гетерогенных компенсаций производит даже внешнее впечатление чего-то необычного, извращенного. Таков, например, способ больных с повреждением лучевого нерва манипулировать с предметами кистью, максимально согнутой в лучезапястном суставе.

Во-вторых, гетеросистемные компенсации, в отличие от гомосистемных, как правило, приводят к нарушению правильного приема работы, к изменению характера движения самого инструмента.

Например, больной вместо того чтобы создать вращение ручки молотка при ударном движении и заставить боек перемещаться с большей скоростью, чем его собственная рука, начинает «прикладывать» молоток к гвоздю, снижаясь, таким образом, на более примитивные приемы работы. Аналогичные изменения нами наблюдались при строгании и пилении.

Поэтому важным условием борьбы с гетеросистемными компенсациями является обучение больного правильным приемам работы. К сожалению, на эту сторону дела у нас обращают недостаточно внимания, хотя обучение правильному приему пользования инструментом, проведенное вначале с минимальными нагрузками и в минимальном объеме движения при допущении даже некоторых динамических гомосистемных компенсаций, уменьшает опасность возникновения вредных, стойких замещений и оказывает огромное положительное влияние на восстановление пораженной двигательной функции.

Перестройка двигательных систем и возникновение различных компенсаторных приемов являются не только обычными спутниками восстановления двигательной функции, но, как мы это пытались показать выше, в известной степени являются и необходимым условием такого восстановления. Иначе говоря, некоторые виды компенсаций на определенном этапе восстановления обладают известной восстановительной ценностью. Необходимо учесть это обстоятельство при разработке методики трудотерапии и попытаться дать правильное направление образованию компенсаторных приемов у больного.

Вещественным выражением этого принципа является изготовление и применение различного рода специальных инструментов и приспособлений, облегчающих больным с различного рода двигательными дефектами выполнение трудовых операций. Специальные инструменты получили в настоящее время широкое распространение в практике трудотерапии в СССР, Англии и США [265] . Однако принципиальные вопросы восстановительной роли разных типов инструментов и методики их применения разработаны еще недостаточно.

На первых этапах восстановления часто оказывается существенным вообще вовлечь больного в работу, создать для него такие условия, которые бы позволили ему осуществлять трудовые операции, несмотря на наличие дефекта. При значительных нарушениях движения больной выполнить трудовое движение с помощью обычных инструментов не может. В этих случаях и должны быть использованы специальные инструменты. Например, при ограничении сгибания кисти и пальцев даются инструменты с ручками увеличенного диаметра, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы. Важно, однако, чтобы специальные инструменты не только позволяли вовлечь в работу нарушенные двигательные функции, но чтобы они стимулировали их к дальнейшему восстановлению.

Для этого необходимо: во-первых, дать больному серию специальных инструментов, постепенно подводящих его к нормальным способам работы; во-вторых, так конструировать приспособления, чтобы между требованиями, предъявляемыми инструментом, и наличными возможностями органа было некоторое расхождение, которое и толкало бы функцию на дальнейшее восстановление. Например, диаметр ручки, предлагаемой больному, должен быть несколько меньше той, которую он охватывает без труда, сила пружины в специальных клещах должна быть несколько меньше той, которая позволяет больному без особого усилия их раскрыть. Словом, сам инструмент должен толкать больного на увеличение силы и объема нарушенного движения.