Эволюция, движение, деятельность

Д. Кац указывает на то, что среди хирургических больных наряду с чрезвычайно активными и волевыми субъектами, проявляющими чудеса в преодолении и компенсации дефекта, имеются люди, находящиеся в совершенно подавленном состоянии, потерявшие веру в восстановление и отказывающиеся от всяких попыток в этом направлении. Первая задача, которая стоит перед организатором всякой функциональной терапии вообще, и заключается в том, чтобы побудить к активности больных, заставить их поверить в свои силы, увлечь их деятельностью, которая приведет к восстановлению. Задача эта является иногда весьма трудной, требующей от лечащего врача большого такта и вдумчивости. Авторы одного современного английского руководства по трудотерапии указывают на следующие качества, которыми должен обладать трудотерапевт: такт и умение располагать к себе, инициатива и предприимчивость, организационные способности и способность выполнения намеченного, умение приспособиться к любым условиям, умение работать в содружестве с другими и т. д. Эти данные должны сочетаться со специальными медицинскими и техническими познаниями. Считается необходимым, чтобы трудотерапевт знал психологию и мог разобраться в душевном состоянии больного. Наша задача заключается, однако, не в описании психологических способностей, которыми должен обладать трудотерапевт, а в попытке разобраться в психологии его пациента и, в первую очередь, в психологических особенностях его деятельности.

Характер деятельности субъекта определяется, в первую очередь, лежащими в ее основе мотивами, тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы деятельности больного, осуществляющего какое-нибудь трудовое задание, могут быть различны. Он может быть всецело поглощен результатом своей работы или, наоборот, относиться к нему безразлично, сосредоточиваясь на выполнении определенных движений, имеющих, как ему известно, лечебное значение, или, наконец, выполнять задание формально, подчиняясь только настойчивым требованиям врача и госпитальной администрации. В зависимости от особенностей мотивации деятельность больного будет осуществляться по-разному, с различной настойчивостью и с различным восстановительным эффектом. Поэтому при организации трудотерапии важная проблема заключается в мотивации деятельности больного, в выяснении того, какого рода мотивы имеют, так сказать, наибольшую восстановительную ценность.

Широко распространено мнение, согласно которому оптимальное влияние на протекание лечебно-гимнастических или трудотерапевтических упражнений имеет острое переживание больным своей недостаточности, стремление преодолеть имеющийся у него дефект. Эта точка зрения была развита школой Адлера до гиперболических размеров и превращена им в основной принцип не только восстановления, но и всякого развития вообще. Однако опыт восстановительной работы заставляет усомниться в том, что переживание недостаточности и подчеркнутое стремление к ее преодолению служит основным и наиболее эффективным побудителем деятельности больного, приводящим его к восстановлению.

Мы уже останавливались на исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, которые показывают, что максимальная эффективность движений пораженной конечностью достигается тогда, когда больной стремится достигнуть определенного предметного результата, а не тогда, когда его цель лежит в самом движении. Клинический опыт и практика трудотерапии также говорят о том, что осмысленные задания, заинтересовывающие больного своим содержанием, обладают большей восстановительной ценностью, чем формальные «механические» упражнения.

Подводя итоги работы в этой области Восстановительной клиники ВИЭМ, А.Р. Лурия пишет: «Среди всех видов двигательных упражнений – лечебной физкультуры, механотерапии, координационной гимнастики – трудовые упражнения с полным основанием выдвинулись на первое место; являясь системой осмысленных предметных движений, вовлекая больного в общественно полезный осмысленный труд, они оказались обладающими и значительной восстановительной ценностью: они вели к образованию компенсаций дефекта за счет сохранных мышечных групп и оказывались мощным стимулом для восстановления нарушений двигательной функции».

Хеворс и Макдональд отмечают, что у больных, перенесших повреждения конечностей, пассивные движения часто вызывают боли, которые заставляют их сопротивляться соответствующим упражнениям, «однако, когда они интересуются каким-нибудь участком работы, то свободно пользуются больными конечностями и имеют тенденцию забыть о боли; теперь их внимание сосредоточено не на повреждении, а на работе» [263] .