Эволюция, движение, деятельность

Совершенно другие возможности для замещения скрываются в ситуации задачи взять или переместить предмет. Здесь любое движение может быть замещено любым другим, лишь бы оно приводило к заданному результату. В этой ситуации, как уже было отмечено, больные обнаруживают чрезвычайное богатство и широту компенсаций. Такие компенсации связаны с уровнем «пространственного поля» и, соответственно, с дистантной зрительной рецепцией.

Наконец, при выполнении трудовых операций задача перемещения предмета в пространстве осложняется необходимостью овладеть динамикой его движения. Так как ручной труд требует значительных и систематически повторяющихся усилий, то в построении трудовых движений вновь приобретают определенное значение координаты собственного тела, основные анатомические плоскости, в направлении которых могут быть с наибольшей эффективностью использованы динамические возможности костно-мышечного аппарата. Поэтому, хотя широкие компенсации, выступавшие на предыдущем уровне, иногда встречаются и здесь, но в общем они оказываются неадекватными задаче и уступают свое место другим компенсациям, локально значительно более ограниченным, группирующимся вокруг оптимальных плоскостей и направлений подвижности органа. Они-то и носят чаще всего характер компенсаций-транспозиций, которые заключаются в смещении функций с пораженного звена на смежные сохранные звенья той же конечности. Эти замещения связаны с более высоким, предметным уровнем построения движения, в афферентационных механизмах которого значительная роль принадлежит не только дистантной, но и тактильной рецепции. В отличие от более низких уровней, выступающая здесь рецепция является опосредствованной предметно. Воспринимаемые субъектом проприоцептивные и тактильные сигналы соотносятся теперь не только и не столько с состоянием собственного органа, сколько с движениями орудия и с положением его по отношению к обрабатываемому материалу. Происходит тот своеобразный сдвиг рецепции, благодаря которому, по образному выражению Палагая, у хирурга чувствилище находится не на пальцах руки, а на конце зонда, ощупывающего глубину раны.

В эксперименте мы получили описанные выше типы компенсации, как одновременно существующие. Однако в процессе работы больного в мастерских мы наблюдали, как они последовательно сменяют друг друга, свидетельствуя о перестройке двигательных систем в процессе восстановления.

На первых этапах включения в работу больного часто возникают «широкие компенсации», характерные, вообще говоря, для ситуации доставания предмета. В большинстве случаев приемы этого рода удерживаются в условиях трудовых операций относительно недолго, только до тех пор, пока задача заключается в воспроизведении внешнего геометрического рисунка движения орудием. При сколько-нибудь длительной и производительной работе эти приемы уступают место динамическим транспозициям, более подходящим для овладения внутренним силовым содержанием трудовых операций. Впрочем, при стойких дефектах двигательных функций иногда возникают и викарные замещения.

Таким образом, в процессе восстановления происходит, по-видимому, перестройка системы трудовых операций, выполняемых больным, переход на другие уровни сенсорной коррекции и возникновение в связи с этим новых типов компенсаторных приемов. Подобные переходы нам неоднократно приходилось отмечать в способах выполнения трудовых заданий больными на разных этапах восстановления пораженной руки.

Приведем отрывки из записи наблюдений Я.З. Неверович над работой больных в мастерских трудотерапии нашего госпиталя.

Больной К. Получил 23/V 42 г. сквозное пулевое ранение в верхнюю треть правого плеча. В госпиталь поступил 29/V 43 г. с резким ограничением движения правого плеча и некоторым ограничением движений предплечья, при значительном снижении силы больной руки. В прошлом – столяр с 25-летним стажем.

На 1-м этапе работы в мастерской им использовались остаточные возможности больной руки. Больному давались мелкие работы по зачистке шкуркой, пилению небольшой ножовкой мелких пазов, строганию коротких досок. В слесарной мастерской больной расплющивал шляпки гвоздей, изготовлявшихся из проволоки. Ударные работы производились предплечьем и кистью. Пиление совершалось при сильном движении корпуса и незначительном движении руки, строгание – также. На этом этапе работы плечо полностью выключалось. Движение совершалось корпусом, предплечьем и кистью. На 2-м этапе, когда несколько увеличилась сила больной руки и больной практически вполне овладел заданиями 1-го этапа, нами была поставлена новая задача: увеличить объем и силу движений в плече. Больному предлагалось теперь строгать длинные доски, пилить станковой пилой двумя руками, пилить крупной ножовкой больной рукой, давались также более «размашистые» ударные работы: долбежка крупных пазов и т. д. При нажимных операциях больной начал работать плечом, при ударных же движениях компенсаторные движения корпусом у него еще полностью сохранились.

На 3-м этапе лечебно-педагогического процесса была поставлена дальнейшая задача: довести движение плеча до полного объема при значительной динамической нагрузке. Больного перевели на пиление станковой пилой одной больной рукой, тесание, продольное пиление высоко укрепленных досок, а также была сохранена назначенная на 2-м этапе долбежка крупных пазов. На этом этапе компенсаторные движения корпусом совершенно исчезли, движения в плече стали увереннее и выполнялись в объеме, практически достаточном для осуществления трудовых операций.