Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

4. Далее следует исполнительно-хозяйственное звено: системные аналитики, бухгалтеры, экономисты и т. п. Работая в составе стационаров, правительственных комиссий и министерств, страховых компаний и т. д., они формируют и развивают административные программы, техники, инструменты и структуры, подавляющее большинство которых нацелено на контроль над ценами.

5. И, наконец, чтобы удержать в объединенном работающем состоянии все эти части, создается администрация системы здравоохранения, от главврачей отделений и старших сестер до руководителей стационаров, министерств и ведомств.

Возможно, сейчас я повторю нечто и без того очевидное: все службы, задействованные в этом поле – идет ли речь о пропаганде здорового образа жизни, профилактике или лечении болезней, – сфокусированы на взаимоотношениях между первой и второй группами: потребителями и поставщиками основных услуг. Три остальные группы лишь поддерживают эти взаимоотношения. Иными словами, система здравоохранения проявляет себя тем, что врач выписывает рецепты, медсестра делает уколы, протекающие трубы в палатах чинятся вовремя, а социальная реклама пропагандирует физические нагрузки. Администраторы, бухгалтеры, экономисты, аналитики и иже с ними могут способствовать этому, но их влияние на лечение любого реального пациента так же относительно, как, например, участие в работе стационара профессора, пишущего книги по медицине.

Зоны влияния всех игроков

Вы можете считать, или, по крайней мере, надеяться, что все перечисленные группы стараются участвовать в общей игре. Однако это происходит далеко не всегда, даже если игра идет на одном поле. Представьте, как по стадиону бегает толпа: один несет футбольный мяч, другой пинает снаряд для соккера[72], третий долбит по баскетбольному. Внезапно игрок в соккер пинает мяч в сторону баскетболиста и кричит: «Срочно! У нас остановка сердца в офтальмологии!»

Нет, здесь у каждой команды игроков есть только своя зона влияния. Представим схему среднестатистического стационара в виде швейцарского креста (см. рис. 2) [Глуберман и Минцберг, 2001a; 2001b].

Рис. 2. Зоны действий в системе здравоохранения: четыре аспекта стационара

Он отображает процесс управления, направленный вниз (непосредственно в зону действий персонала), а также вверх (вне этой зоны) и равным образом внутрь (формальных границ учреждения) или наружу (за пределы официальной юрисдикции, пусть даже в стенах стационара). В результате мы получаем четыре основных зоны влияния, то есть четыре совершенно различных аспекта этого стационара: лечение, уход, контроль и общество.

Врачи, представляющие лечение, действуют по этой схеме вниз и наружу (конечно, «вниз и наружу» не следует понимать буквально): внутри зоны действий, но, как правило, вне формальной иерархии. Чаще всего – по крайней мере, в исторической традиции – они работают внутри стационара, но не для него. Медсестры, представляющие уход, действуют вниз и внутри: в зоне непосредственных действий и в подчинении у формального начальства. Руководство среднего звена, представляющее контроль (особенно над отчетностью, а также над остальным персоналом, кроме врачей), действует вверх и внутрь: оно отделено от непосредственной зоны действий, но составляет костяк административной иерархии. А обслуживающие сотрудники заодно с волонтерами действуют вверх и наружу и представляют общество: они не связаны напрямую ни с зоной действий, ни с административной иерархией. (На собрании, где я организовал встречу этих двух команд, разница буквально бросалась в глаза: группа в темных костюмах на одном конце стола заседаний и группа в белых халатах – напротив.)