Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Во многих ключевых областях здравоохранения ни то, ни другое пока не работает. Эффективность, наличие выбора, равенство доступа, экономическая результативность, конечно, важны. Но не менее значимы и качество, и личная вовлеченность как поставщиков, так и пользователей услуг. Мы уже обсуждали, как стремление к эффективности и экономии ведет к падению качества и как возможность выбора перестает быть однозначным благом, если поставщик услуги осведомлен принципиально лучше получателя. Да и равенство доступа к услуге (и сама доступность услуг) может снижать качество до минимально приемлемого уровня. По сути, управление здравоохранением требует одновременного обеспечения качества, количества и равенства.

Мы часто забываем, что в экономике существует не два, а три сектора: государственный, частный и смешанный. Вполне возможно, что качество услуг и вовлеченность обеспечиваются как раз в рамках этого третьего сегмента, и мы обсудим это.

Пропасть между секторами экономики

Удивительно, до какой степени в дискуссии о преимуществах общественной и частной форм здравоохранения доминируют догмы, влияющие на позиции даже самых уважаемых ученых.

Портер и Тайсберг даже не обсуждают возможную роль государства в работе сектора здравоохранения: они в принципе отвергают целесообразность такого участия. «Из навязанных государством правил и норм ‹…› никогда не получается реального решения проблемы» [2006, с. 382], – утверждали они, игнорируя мировой опыт[64]. А вот как начинается их статья, опубликованная в 2004 году: «Долгие годы американская система здравоохранения демонстрирует неудовлетворительные результаты с точки зрения и издержек, и качества. Этого вполне можно ожидать в государственном сегменте, но очень сложно представить в рамках свободного, конкурентного рынка» [2004, с. 21]. Неужели? Неожиданное утверждение, потому что в статье речь о том, как важно использовать достоверные факты, принимая решения в сегменте здравоохранения[65]. Удивительно, что авторы ничего не говорят о деятельности Управления по делам ветеранов, «крупнейшей интегрированной системы здравоохранения в США». Это государственная организация, и она считается вполне эффективной с точки зрения издержек (см. [Лонгман, 2012]; Управление трижды коротко упоминается в книге Портера и Тайсберг [с. 110, 131 и 438], причем дважды в позитивном ключе).

Но так ли глубока эта пропасть?

Сравним Канаду и США: эти страны находятся по одну сторону пропасти. Как сказано выше, они также на противоположных сторонах самой протяженной в мире неохраняемой границы – кроме медицинских вопросов.

В расположенной ближе к северу Канаде работает система здравоохранения, в которой государство участвует крайне сильно: каждому гарантирован доступ к основным амбулаторным и больничным услугам, а расходы покрываются за счет налогов. Мы, канадцы, называем эту программу Medicare и рьяно ее охраняем, шутливо пугая друг друга историями о частном здравоохранении в США. Medicare – это не просто дорогая канадцам программа, но и один из священных столпов нашей демократии[66].

С южной стороны неохраняемой границы находятся США, где доля частного бизнеса в здравоохранении одна из самых высоких в мире. Зачастую американцы имеют личные медицинские страховки или пользуются страховыми программами, предоставляемыми работодателем; многие вообще никак не застрахованы. Так называемая программа Obamacare могла в некоторой степени изменить ситуацию, но фундаментальные принципы системы здравоохранения остались теми же. Некоторые американцы не менее весело пугают друг друга рассказами о канадской медицине (видимо, когда у них заканчиваются жуткие истории о собственном здравоохранении).

А вот реальные цифры: в Канаде около 30 % медицинских услуг не получают государственной финансовой поддержки (в частности, большинству граждан приходится платить в стоматологии и за фармацевтические препараты, назначаемые вне больничного курса лечения). Почти ²⁄₃ американского здравоохранения финансируется за государственный счет (программа Medicare для пожилых граждан, Medicaid, программа Управления по делам ветеранов и проч.[67] [AJPH, 2016]), включая оплату частных страховых полисов для госслужащих и налоговые льготы по расходам на здравоохранение.

За рамками шаблонности и циничности