Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Иногда категории довольно точно описывают состояние больного, а иногда они вряд ли применимы. Болезнь может не вписываться в установленные рамки (то есть не соответствовать ни одной из выделенных категорий заболеваний); может захватывать сразу ряд категорий (соответствовать нескольким); наиболее эффективное лечение может требовать отказа от категорий в принципе (то есть простого соотношения недостаточно). Вследствие этого категоризация вызывает серьезные сомнения.

Вне рамок категорий

В перечень терминов в книге Портера и Тайсберг Redefining Health Care[31] [2006] не входит понятие «хроническое заболевание» или «хроническая болезнь» (хотя слово «хронический» три раза встречается в разделе про «хронические расстройства» и несколько раз – в разделе про «хроническую болезнь почек»). Не упоминаются в списке и термины из области психических отклонений и психиатрии. Все эти заболевания действительно нелегко подвергнуть однозначной категоризации, поэтому трудно и оценивать эффективность лечения. (Непрекращающиеся битвы относительно системы категорий можно наблюдать на примере переизданий справочника DSM, или «Диагностического и статистического руководства по психическим болезням».) К тому же, как часто бывает в здравоохранении, пропаганда здорового образа жизни, профилактика и предотвращение заболеваний получают значительно меньше внимания по сравнению с медикаментозными методами. Больницы обеспечивают лечение с помощью таких процедур, которые как раз легче всего подвергнуть категоризации, но на их долю приходится лишь 30 % всех расходов на здравоохранение.

В медицине мы отмечаем это постоянно: какими бы важными ни были проблемы, они не получают никакого внимания, если их не удается отнести к принятым категориям[32]. «Многие пациенты страдают от заболеваний, для которых пока даже нет названий, но муки этих людей вполне реальны» [Фукс, 2009, с. 6]. Давайте помнить что, помимо «заболевания», есть еще категория «болезнь», к которой относится то, что чувствует пациент, а не то, что лечит доктор. А еще существует более широкая категория – «здоровье»[33].

Несколько категорий

Наблюдается еще один тип поверхностного отношения, когда болезнь захватывает сразу несколько категорий. Мы не всегда заболеваем так, чтобы нас было удобно лечить, да еще каким-нибудь одним способом. Даже хорошо описанные и вполне точно определенные хвори могут проявляться в разнообразных и неожиданных формах. Попытки втиснуть «круглые» болезни в «квадратно-гнездовую структуру» категорий вызывают целый ряд проблем. Возможно, самое яркое проявление конфликта системы категорий и реальности – стандартные опросники и перечни симптомов. Они могут быть полезны для некоторых практических целей, но вот что пишет Джохар [2010] в отзыве на книгу Гаванде The Checklist Manifesto («Манифест чек-листа») [2009]:

Опросники и стандартные перечни симптомов пригодны для лечения отдельных недомоганий, но совсем не ясно, что делать, когда пациент страдает сразу от нескольких заболеваний, как это часто бывает у пожилых людей. В этих случаях стандартные перечни оказываются недостаточно гибкими. Их можно использовать для проведения простых процедур, скажем, установки центрального катетера, но они вряд ли помогут в лечении многочисленных и крайне разнообразных форм заболеваний, с которыми сталкивается современная медицина. Все пациенты индивидуальны, у них разные состояния, а наши знания все еще несовершенны»[34].

Без оглядки на категории

Возможно, самые существенные ошибки совершаются, когда болезнь оказывается вне рамок любых категорий. Даже те заболевания, которые в целом соответствуют стандартному делению, у каждого протекают по-разному. Мы отличаемся друг от друга, и часто нам требуются уникальные методы лечения.