Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Исследования, проведенные в Европе и Америке, показали, что при продолжительных операциях можно значительно уменьшить риск возникновения у пациентов тромбоза вен нижних конечностей (попадание тромба в легкие чревато летальным исходом), если использовать небольшие дозы препаратов, разжижающих кровь, например гепарин, или надевать на ноги больным компрессионные чулки. Однако исследователи из Китая и Индии сомневались в необходимости этой меры, потому что у населения этих стран тромбоз встречается значительно реже, чем на Западе, и практически не приводит к смертельным случаям. Более того, в странах с низким и со средним доходом больные из-за недостатка средств не могут себе позволить купить гепарин или компрессионные чулки. Даже небольшая ошибка в дозировке кроворазжижителя, допущенная неопытным врачом, может привести к серьезным последствиям. Поэтому этот пункт решили исключить.

Были рассмотрены печально известные случаи возгорания в операционной, тоже представляющие собой проблему. Для прижигания в хирургии используется высоковольтное оборудование, например термокаутер, который иногда искрит, а рядом может находиться высококонцентрированный кислород. Поэтому в хирургических отделениях по всему миру всегда есть риск возгорания. Пожары такого рода очень страшны, так как наличие кислорода делает горючим любой материал, находящийся поблизости, – хирургические салфетки и даже дыхательные трубки, вставленные больному в гортань. Однако пожары в операционных можно полностью предотвратить. Если хирургическая бригада предупредит утечку кислорода или снизит концентрацию этого газа до самой низкой допустимой величины, а также сведет к минимуму употребление спиртосодержащих антисептиков и исключит попадание кислорода в операционное поле, то возгорания не произойдет. Даже небольшая предварительная подготовка способна избавить пациентов от возможных травм при пожаре, если все члены хирургической бригады знают, где находятся клапаны, перекрывающие кислород, кнопка тревожной сигнализации и огнетушители. Эти действия легко включить в чек-лист.

Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.

Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.

Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.

После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.

Итоговый чек-лист, созданный под эгидой ВОЗ, предусматривал в совокупности 19 контрольных проверок. Семь из них предшествовали анестезии. Члены бригады должны были идентифицировать больного (или подтвердить его личность у доверенного лица), проверить наличие согласия на проведение процедур, правильность места, намеченного для операции, и установку на больном пульсоксиметра (прибора для измерения уровня кислорода). Потом врачи должны были проверить наличие у больного аллергии на лекарства, учесть возможность возникновения проблем с дыханием, представляющих главную сложность при анестезии, а также работоспособность необходимого оборудования и готовность людей его применить. В последнюю очередь проверяется вероятное количество потери крови – не более 0,5 л для взрослого (или эквивалент для ребенка), наличие запасов крови, лекарств для внутривенного введения и соответствующего оборудования.