Болезни суставов

Palmoski M. Y. [et al.], 1982). Из НПВП первого поколения при ОА более приемлем вольтарен (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). Вольтарен, в отличие от других НПВП, не тормозит включение серы в протеогликаны и не угнетает их синтез. Вольтарен (ортофен, диклофенак натрия) сочетает выраженный противовоспалительный эффект с хорошей переносимостью. Быстро покидая сосудистое русло, вольтарен длительно задерживается в синовиальной жидкости воспаленных суставов. Вольтарен-драже применяют по 5 мг/сут. Целесообразен прием ²/3 дозы НПВП за 1 ч до максимальных болей, а остаток дозы — через 12 ч. Выраженным анальгетическим эффектом обладает артролизен (ОКИ), лизиновая соль кетопрофена в капсулах по 320 мг (в свечах; применяют также внутримышечно, внутривенно). Наиболее эффективны и безопасны НПВП 2-го поколения (целебрекс, мелоксикам, ацеклофенак). Целебрекс в дозе 100 мг 2 раза в сутки подавляет синтез провоспалительного простагландина Е₂, достоверно увеличивает синтез протеогликанов и уменьшает их распад, не вызывая гастропатии, энтеропатии и кардиоваскулярных осложнений. Доза ибупрофена — 400–600 мг 3 раза в сутки, кетопрофена — по 100 мг/сут, диклофенака — 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикама — 12–16 мг/сут.

Наиболее эффективны и безопасны НПВП второго поколения (целебрекс, рофекоксиб, мелоксикам, этодолак). Показаниями к назначению ингибиторов ЦОГ-2 являются наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, одновременный прием глюкокортикоидов или антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания (Walker-Bone K. [et al.], 2000).

По данным P. А. Bacon, S. Todesco (1994), у пожилых пациентов препаратом первой линии из НПВП является этодолак, рекомендуемый по 300–600 мг/сут. Этодолак стимулирует синтез коллагена и протеогликанов (Митрович Д., 1993).

При наличии у пациентов ОА сопутствующей язвенной болезни, гастродуоденита рекомендован артротек (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим защитные простагландины, обволакивающие слизистую желудка). Однако курс лечения артротеком имеет высокую стоимость.

Несмотря на дифференцированный подход, НПВП у больных пожилого и старческого возраста нередко вызывают осложнения в желудочно-кишечном тракте, самыми опасными из которых являются кровотечения. По данным института ревматологии РАМН, частота язвенных кровотечений в России соответствует мировой — 0,4 % населения в год. Так как примерно 400 млн человек на земном шаре ежегодно постоянно принимают НПВП, то больных с язвенными кровотечениями оказывается 1,6 млн. Поэтому НПВП нецелесообразно принимать длительно. Желательно их использовать в период обострения короткими курсами (по 5–7 дней), а после уменьшения воспаления переходить на анальгетики в минимальных суточных дозах (учитывая опасность полного снятия болей).

K. С. Browning, K. Johnson (1994) рекомендуют после 14 дней приема НПВП внутрь переходить на использование мазей.

Используют противовоспалительные мази (индометациновую, перклюзоновую, бутадионовую, троксевазин, крем «Долгит», фастум-гель, гель найз, артрозилен аэрозоль 15 % и гель 5 %); отвлекающие мази (випратокс, випраксин, випросал); согревающие мази (финалгон) (Мазуров В. И., 2000). Мази наносят тонким слоем, не втирая, 2 раза в день в область пораженных суставов.

Для уменьшения экссудации при реактивных синовитах и бурситах назначают антигистаминные препараты, витамин С (до 1 г/сут), а также антибактериальные препараты (сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые (фурагин, фуразолидон), метронидазол, хиноксидин, никодин). Антибактериальные средства будут одновременно санировать очаги хронической инфекции, особенно частые в желудочно-кишечном тракте в пожилом возрасте (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический энтерит). Очаги хронической инфекции ослабляют иммунную систему, препятствуют ликвидации осложнений ОА.

При лечении ОА следует учитывать зависимость усвоения лекарственных препаратов от состава пищи. Так, например, молоко, жиры затрудняют всасывание аскофена, цитрамона в кровь. Сахар и кофеин, напротив, ускоряют метаболизм лекарств. Они слишком быстро проходят свой путь в организме и не успевают в достаточной мере оказать лечебный эффект. Молоко, чай, кофе, орехи ограничивают всасывание препаратов железа (ферроплекса, ферамида, ферроградумента, тардиферона). Молоко не рекомендуют при приеме кальция, тетрациклина. При лечении сульфаниламидами нежелательны продукты, содержащие в большом количестве фолиевую кислоту (печень, дрожжи, яйца, свекла, шпинат). Применение мочегонных препаратов требует увеличения в пищевом рационе картофеля, фасоли, арахиса, семян подсолнечника, кураги. Бета-адреноблокаторы снижают артериальную гипертензию лишь при низком содержании натрия в организме.