Болезни суставов

Периартриты проявляют себя болью в коленном суставе при ходьбе, особенно при спуске с лестницы. Осмотр коленного сустава выявляет припухлость в месте инсерции сухожилий. Поверхностный преднадколенниковый бурсит представлен в виде четко очерченной округлой или веретенообразной припухлости сразу под надколенником. Пальпация мест прикрепления сухожилий болезненна. Ниже и выше медиального отдела суставной щели выявляют нижнюю и верхнюю энтезопатии медиальной коллатеральной связки. Рядом с нижней энтезопатией этой связки определяют болезненность при воспалении гусиной сумки. Последняя сопровождается припуханием, гиперемией с контуром, напоминающим перепончатую лапку гуся. Этот бурсит часто встречается именно в пожилом возрасте. Над головкой малоберцовой кости сзади, по ее наружной поверхности, выявляют болезненность при нижней и верхней энтезопатиях латеральной коллатеральной связки. В зависимости от локализации связок возникает болезненность при активных резистивных движениях в определенных направлениях. Бурситы или тендиниты коленного сустава могут быть объективизированы с помощью тепловизионного исследования. В периартикулярных тканях коленных суставов на теплограммах выявляют асимметричные, четко очерченные очаги гипертермии (рис. 30).

Рис. 30. Теплограмма нижних конечностей больного с клиническими проявлениями бурсита в правом коленном суставе

В области периартикулярных тканей коленного сустава видны округлые очаги гипертермии

В пожилом возрасте периартикулярные поражения коленного сустава необходимо дифференцировать с синдромом Гука. Он представляет собой жировую инфильтрацию околосуставной ткани у тучных, а иногда и у худых людей, чаще женщин. При этом синдроме выявляют увеличение сустава и околосуставных тканей тестоватой консистенции с местами уплотнений на фоне атрофированных мышц конечностей. Жировая подушка максимально выступает с внутренней стороны сустава, может иметь болезненные края над или под суставной щелью коленного сустава.

Вызывает затруднение дифференциация периартритов коленного сустава с синдромом Гоффа — посттравматическим липоартритом (Астапенко М. Г., 1989). Для последнего характерны небольшие боли в коленном суставе и болезненная припухлость по обеим сторонам связки надколенника.

Посттравматический синдром Пеллегрини — Штиды проявляется оссификацией околосуставных тканей в области внутреннего мыщелка. Это можно диагностировать по наличию очень плотной опухоли и болей при движении в коленном суставе. Рентгенологическое исследование обнаруживает рентгеновскую тень полулунной формы у верхнего края медиального мыщелка бедра.

Наиболее частым периартритом стопы является ахиллодиния. Ахиллово сухожилие формируется из соединений сухожилий медиальной и латеральной головок икроножной, а также сухожилий камбаловидной мышцы. Прикрепляясь к пяточной кости, оно отделено от нее преахилловой сумкой, а от кожи — ретроахилловой сумкой. Между кожей и нижней поверхностью пяточной кости локализована подпяточная сумка. В пожилом возрасте патологию находят у бывших артистов балета, спортсменов-легкоатлетов, футболистов, испытывавших микроразрывы и/или разрывы сухожилия при травматизации его. Вследствие травм ахиллова сухожилия возникает тендопериостит с переходом воспаления на сумки. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином «ахиллодиния».

Больных беспокоят боли и ограничение определенных активных движений икроножной мышцы и ее сухожилия, а также боли в области пятки при опоре на нее и при сгибании подошвы (талалгии). Движения в голеностопном суставе резко ограничены. Подъем стопы над площадью опоры осуществляется за счет сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Пациенты хромают из-за уменьшения времени опоры на пораженную конечность и преимущественной нагрузки на передний отдел стопы. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен. Осмотр пораженной области выявляет уплотненное, болезненное сухожилие (ахиллит), а также припухшие, болезненные синовиальные сумки под и/или над сухожилием, под пяткой (ахиллобурсит) (Астапенко М. Г., 1989). В местах инсерции сухожилия на рентгенограмме определяют периостит и экзостозы, «шпоры», а также возможны утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей. Если ахиллодиния первична, голеностопный сустав интактен. При симптоматическом поражении сухожилия (гонорея, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, деформирующий остеоартроз) могут быть выявлены и свойственные основному заболеванию изменения в суставе.

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненным периартикулярным процессом, ревматоидным артритом и остеоартрозом представлена в табл. 17.

Таблица 17

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненными ревматоидным артритом и остеоартрозом

ЛЕЧЕНИЕ