747: Creating the World's First Jumbo Jet and Other Adventures from a Life in Aviation

Все сходилось. Но эта "непосредственная причина аварии" была лишь верхушкой айсберга. За кулисами произошел еще один сбой, который создал предпосылки для катастрофы, которой можно было избежать, и подвел доверчивый экипаж. Я думаю, что мое прошлое позволило мне с самого начала гораздо яснее понять, что именно не так. По крайней мере, я подозревал, что затронутые организации не были связаны друг с другом должным образом и что важные инженерные процессы, связанные с безопасностью, не были внедрены.

Компания Morton Thiokol, производитель SRB, отказалась поверить в последствия ранних испытаний, которые выявили незамеченный недостаток конструкции. Официальная позиция компании, занесенная в протокол, гласила: "Состояние нежелательное, но приемлемое".

Точно так же руководство НАСА не прислушалось к собственным инженерам и техническим экспертам, когда они определили, что "проблема стыка SRB - это проблема безопасности, требующая внимания". Даже когда в первые годы эксплуатации шаттлов количество и серьезность инцидентов с сочленениями SRB возросли, руководство НАСА продолжало преуменьшать значение этой проблемы в брифингах и отчетах.

Таким образом, инженеры обеих организаций неоднократно предупреждали о том, что в ретроспективе было очевидным потенциально катастрофическим недостатком конструкции. Несмотря на это, их руководство не предприняло никаких действий, кроме понижения статуса проблемы до "приемлемого риска". НАСА могло и должно было отдать приказ о разработке решения, а затем приостановить полеты до его реализации. Вместо этого они просто продолжали полеты.

Почему так произошло? Одна из причин - организационная структура НАСА, в которую входили различные региональные центры с разными обязанностями. Помимо Космического центра имени Кеннеди в Мерритт-Айленде, штат Флорида, и Космического центра имени Линдона Б. Джонсона в Хьюстоне, штат Техас, существовали Центр космических полетов имени Джорджа К. Маршалла в Алабаме, Центр космических полетов имени Годдарда в Мэриленде, Исследовательский центр Лэнгли в Вирджинии, Летно-исследовательский центр имени Драйдена на калифорнийской базе ВВС Эдвардс и так далее. Все эти организации функционировали достаточно автономно под свободным руководством штаб-квартиры NASA в Вашингтоне. Решения, которые принимали эти региональные центры, в том числе и по вопросам безопасности, как правило, просто утверждались в Вашингтоне. Не существовало единой и формализованной структуры отчетности по безопасности, которая обеспечивала бы этому жизненно важному вопросу необходимую видимость и гарантировала, что потенциальные проблемы будут решаться должным образом.

Еще одним фактором было чрезмерное внимание к графику. Безопасность приносилась в жертву агрессивному графику запусков. Например, Хантсвилл, штат Алабама, отвечал за программу твердотопливных ракетных ускорителей. Мы выяснили, что некоторые сотрудники НАСА действительно надавили на компанию Thiokol, чтобы заставить ее продолжать поддерживать запуск своих SRB, несмотря на то, что при многократном использовании было обнаружено увеличение и деформация диаметров ракетных труб. Мы определили, что это игнорируемое искажение способствовало отказу неправильно спроектированного уплотнения.

Одним словом, в NASA отсутствовала общеорганизационная структура безопасности. Конечно, в NASA были процессы и процедуры по безопасности, но они носили разовый и разрозненный характер. Не было руководителя высшего уровня, который бы напоминал людям, что безопасность всегда должна быть на первом месте. Так нельзя управлять авиакомпанией, с ужасом подумал я.

Я очень резко критиковал недостатки, из-за которых инженеры и технические специалисты НАСА лишились внимания руководства и создали предпосылки для катастрофы. Я выразил убеждение, что главным ответственным за безопасность в НАСА должен быть сам директор, и что необходимо создать новую должность руководителя с широкими полномочиями, занимающегося исключительно вопросами безопасности и подчиняющегося непосредственно директору. Во время любого запуска шаттла эти два человека должны быть полностью информированы обо всех аномалиях и проблемах, и именно они должны в конечном итоге принимать решение о запуске или отказе от него. Мне приятно отметить, что эта предлагаемая реструктуризация для внедрения надлежащей системы управления безопасностью была одной из ключевых рекомендаций, выдвинутых нашей комиссией в ее заключительном отчете. Я очень горжусь своим участием.